Deux études randomisées au design initial de 3 ans, ont comparé le belatacept à la ciclosporine après greffe rénale : BENEFIT (donneur vivant ou de moins de 55 ans) et BENEFIT-EXT (donneur décédé à critères élargis). Elles ont été prolongées à 7 ans (20 % de patients n’ont pas souhaité poursuivre). Ce sont les seules études randomisées de plus de 5 ans en transplantation rénale.
Les résultats définitifs de BENEFIT (1) sont parus en janvier 2016 (ceux de BENEFIT-EXT doivent suivre). L’étude chez 660 patients avait un bras ciclosporine et 2 bras belatacept (à doses more intensive et less intensive). Le belatacept aux 2 doses diminue de 43 % à 7 ans le risque de décès ou de perte de greffon par rapport à la ciclosporine. « Le belatacept améliore globalement la survie des patients et des greffons à long terme, avec un recul de 10 ans pour les premiers patients », s’enthousiasme le Pr Rostaing.
La fonction rénale s’améliore de 1 à 5 ans post-greffe sous belatacept, puis se stabilise tandis qu’elle se dégrade de 1 et 7 ans sous ciclosporine (néphrotoxicité des anti-calcineurines). Le débit de filtration glomérulaire estimé est d’environ 20 ml supérieur sous belatacept vs ciclosporine à 7 ans, « Si la ciclosporine empêche l’hypertrophie et concourt à la fibrose rénale, le rein peut s’hypertrophier sous belatacept comme chez le sujet normal. Le belatacept est la première molécule non néphro-toxique utilisable au long cours sans anti-calcineurines, évitant ainsi leurs effets secondaires (HTA, dyslipidémies, effets cosmétiques…) », note le Pr Rostaing.
Une compliance parfaite
Après 7 ans de belatacept, il y a peu d’anticorps anti-HLA spécifiques du donneur (DSA). Le Pr Rostaing l’explique par : « la compliance parfaite au traitement, favorisée par l’administration IV (les patients sont ravis de venir tous les mois se faire perfuser), et le mécanisme d’action (en bloquant les molécules de co-signal, le belatacept prévient le help aux lymphocytes B, donc la formation de DSA) ».
Le surrisque de lymphome EBV lors de primo-infection chez le patient à haut risque (donneur EBV + et receveur EBV -) sous belatacept a conduit à modifier les RCP (contre-indication). « En revanche BENEFIT n’a pas montré de différence significative du nombre d’infection ou de cancer sous belatacept vs ciclosporine, ce qui est rassurant », précise le Pr Rostaing.
Disponible en France sans remboursement
Le belatacept a obtenu une AMM Européenne depuis 2011. À la différence d’autres pays européens, il est disponible mais non remboursé en France du fait d’une Amélioration du service médical rendu (ASMR) actuellement faible.
Renaloo et la Société francophone de transplantation s’en sont plaints dans une lettre ouverte à la ministre de la Santé. Marisol Touraine a répondu qu’elle sera «...attentive à cette procédure rapide de réévaluation du SMR suite aux résultats définitifs de BENEFIT… et… le cas échéant amenée à revoir les modalités de prise en charge… ».
Il lui restera à peser le surcoût par rapport aux anticalcineurines, le gain de survie patient et greffon à 7 ans et les années de dialyses évitées.
D’après un entretien avec le Pr Lionel Rostaing, CHU de Toulouse
(1) Vincenti F et al. NEJM 2016;374(4):333-43
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