Congrès-Hebdo
Une étude de la Mayo Clinic a eu pour objet d'examiner la tolérance de l'infliximab, anticorps monoclonal dirigé contre la TNF alpha, dans la maladie de Crohn. Cet essai, réalisé chez 500 malades, est ainsi le plus grand qui ait été mené en dehors de tout protocole thérapeutique. Les dossiers médicaux des patients qui avaient reçu au moins une injection (mais pour certains plus de 40 perfusions) ont été revus systématiquement, en cotant les effets indésirables en fonction de leur imputabilité. Il est utile de préciser à cet égard que, contrairement à ce qui est pratiqué en France où les traitements sont administrés au coup par coup, il est possible, aux Etats-Unis, de retraiter les patients systématiquement toutes les huit semaines. Les effets indésirables, qu'ils soient immédiats ou retardés, ont été particulièrement rares puisque les premiers ont été constatés chez 4 % des malades et les seconds chez 3 % d'entre eux. Les effets de survenue immédiate sont apparus dans 75 % des cas au cours de la deuxième perfusion, signant vraisemblablement une présensibilisation au médicament. Surtout, ces complications ont été d'autant plus fréquentes que le délai entre les perfusions était important. Ainsi, en cas d'intervalle entre deux cycles thérapeutiques supérieur à six mois, l'administration d'un traitement préventif antihistaminique ou corticoïde est maintenant préconisée. Les réactions retardées correspondaient essentiellement à des pathologies liées à l'activation du complément (atteintes rénales, détresses respiratoires aiguës...), cédant dans la majorité des cas sous corticoïdes. Là encore, un intervalle important entre deux perfusions constituait un facteur de risque : en cas de réaction, le délai médian était de 10,5 mois. Fait notable, ces réactions ont été observées malgré la prescription concomitante de corticoïdes ou d'immunosuppresseurs : parmi les 19 malades ayant fait des réactions immédiates, 17 étaient traités par corticoïdes et immunosuppresseurs et sur les 14 patients ayant présenté des réactions retardées, 12 recevaient des immunosuppresseurs. Loin d'inciter à limiter les traitements par immunosuppresseurs et corticoïdes, ces résultats plaident plutôt en faveur d'une introduction préalable de ces thérapeutiques pour limiter la survenue d'effets secondaires.
Les effets indésirables constatés consistaient essentiellement dans la survenue d'infections et de cancers ou lymphomes. Ainsi, 8 % des malades ont présenté des manifestations infectieuses en général mineures (fièvre, sinusites) mais également des pneumopathies, le plus souvent à germes intracellulaires, dont la fréquence augmentait parallèlement au nombre de perfusions. Ces complications nécessitent certainement une vigilance accrue, en particulier chez les sujets susceptibles d'être atteints d'une infection latente (tuberculose ancienne, zona, sinusite, etc.). Quant au risque de cancer ou de lymphome, il semble faible puisque seulement 2 % des patients ont développé ce type de pathologie avec une imputabilité parfois difficile à établir. Au total, la mortalité a été de 2 % dans cette population, un pourcentage certes à prendre en considération mais en tenant compte du fait que les décès sont survenus chez des patients âgés et atteints de formes sévères.
Une bonne tolérance chez plus de 90 % des malades
Ces résultats confirment donc les données déjà recueillies depuis l'introduction de l'infliximab dans la maladie de Crohn, à savoir que cette molécule est bien tolérée à court et à long terme chez plus de 90 % des malades. Ils plaident également pour un meilleur screening des patients afin d'éviter certains effets secondaires rares mais potentiellement graves. Il apparaît ainsi important de dépister les foyers infectieux latents et d'être particulièrement prudent chez les sujets âgés ayant une comorbidité associée.
D'après un entretien avec le Pr Pierre Desreumaux, CHU de Lille.
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