Transplantés cardiaques : modèle prédictif de mortalité sur liste d’attente et post-transplantation.

Contexte. L’insuffisance cardiaque sévère est grevée d’une mortalité importante. Le traitement de référence en dernier recours est la transplantation cardiaque (HTx). L’HTx est limitée par une pénurie de greffon qui nécessite de devoir sélectionner les candidats receveurs ; sachant que le risque de mortalité en post-transplantation (post-HTx) augmente à mesure que l’insuffisance cardiaque est grave. Bien qu’il existe des modèles pronostiques de mortalité sur liste d’attente et des modèles de mortalité en post-HTx, aucun modèle intégrant les deux paramètres ne permet d’évaluer le bénéfice de survie lié à la greffe.

Objectif. Développer un index de bénéfice de survie (SBI) afin de pouvoir estimer dès J0 de listing, le risque de mortalité en attente et post-HTx et le bénéfice de survie attendu de la greffe.

Méthodes. Tous les patients inscrits sur liste de HTx de 2009 à 2014 à l’hopital de la Pitié-Salpêtrière à Paris (n = 601) ont été divisés en une cohorte de dérivation (n = 414) et une cohorte de validation (n = 187). La mortalité à 1 an sur liste en l’absence de greffe (no-HTx) et 1 an post-HTx ont été respectivement observées. Cinq modèles pronostiques déjà existants dans l’insuffisance cardiaque (HFSS, SHFM, MAGGIC, OPTIMIZE-HF et GWTG-HF) et 2 en post-HTX (IMPACT et CARRS) ont été comparés dans la cohorte. Puis un modèle pronostique a été dérivé de la cohorte, par régression logistique, respectivement pour la mortalité no-HTx et post-HTx. À partir de ces modèles pronostiques dérivés, le SBI, défini comme le pourcentage de réduction relative du risque de mortalité à 1 an lié à la HTx a été développé et comparé selon des quintiles de risque de mortalité en l’absence de transplantation.

Résultats. La mortalité était de 14 % sur liste d’attente en l’absence de HTx ; et 16,3 % en post-HTx. Les modèles existants dans l’insuffisance cardiaque avancée (HFSS, SHFM, MAGGIC, OPTIMIZE-HF et GWTG-HF) étaient prédictifs de mortalité no-HTx avec des ROC AUC entre 0,68 et 0,78 (p < 0,0001 pour tous). En revanche, les modèles existants (IMPACT et CARRS) n’étaient pas prédictifs de mortalité post-HTx (respectivement ROC AUC 0,58 et 0,48, p = NS). Le modèle pronostique de mortalité no-HTx dérivé de la cohorte avait un ROC AUC de 0,82 validé sur la cohorte de validation à 0,83 (p < 0,0001). Il comprenait l’âge, l’urée, la bilirubine totale et l’hospitalisation en secteur de réanimation. Le modèle pronostique de mortalité post-HTx dérivé de la cohorte avait un ROC AUC de 0,67 validé sur la cohorte de validation à 0,69 (p < 0,002). Il comprenait l’âge, l’urée et la présence de comorbidités pulmonaires. Le SBI, combinant nos modèles dérivés, allait croissant avec le risque de mortalité no-HTx (p for trend < 0,0001). Divisés en 5 groupes de risque de mortalité sur liste d’attente, les patients les plus à risque bénéficiaient plus de la HTx que patients les moins à risque (SBI = 78 % vs 8 % entre 5^e quintile et 1^er quintile, p < 0,0001).

Conclusion. Le SBI était hétérogène dans la cohorte de la Pitié-Salpêtrière selon le risque de mortalité en l’absence de transplantation cardiaque. Les patients qui bénéficiaient le plus de la transplantation étaient ceux qui étaient le plus à risque, et inversement. Les modèles pronostiques déjà existants dans l’insuffisance cardiaque sévère étaient adéquats ; les modèles pronostiques de mortalité post-transplantation ne l’étaient pas. Le SBI pourrait aider à la priorisation des patients insuffisants cardiaques inscrits sur liste de greffe, selon le bénéfice attendu de la transplantation.