Ulcères de jambe : prise en charge améliorée

REFERENCE

Formation

La formation du personnel soignant s'est beaucoup améliorée grâce aux publications, aux congrès et à la création d'un DU « Plaies et cicatrisation ». L'éducation (qualité de vie) et les réseaux de soins participent à cette amélioration.

Ulcères veineux traités à domicile

Le traitement à domicile s'adresse aux ulcères veineux, non compliqués, sans retentissement général important avec autonomie conservée et/ou possibilité d'aide à domicile. La détersion est précédée d'une anesthésie locale par Emla, puis de la mise en place d'un pansement favorisant la détersion autolytique. Un système d'aspiration sous-occlusif (MiniVac) portable peut également être utilisé, permettant de raccourcir la phase de détersion, sous réserve d'un renouvellement deux ou trois fois par semaine (modalité non encore remboursée par la Sécurité sociale ; coût journalier de la location de 38 euros).

Choix des pansements

Le choix des pansements est orienté par l'état des plaies. En cas de plaies modérément suintantes et bourgeonnantes, les pansements hydrocellulaires sont préférés. Les hydrogels sont indiqués dans les plaies atones et nécrotiques tandis que les nouveaux pansements à l'argent s'adressent préférentiellement aux plaies suintantes colonisées (Acticoat, UrgoSag, Actisorb+). Les interfaces, indolores au retrait, sont intéressantes en présence de plaies superficielles propres. On dispose aussi de produits « actifs » comme Ialuset (acide hyaluronique), Promogran (cellulose oxygénée et collagène), Regranex (facteur de croissance).
Dans tous les cas, y compris en l'absence de déambulation, la contention est obligatoire sous couvert d'une bonne protection de la peau (risque de traumatismes cutanés chez le sujet âgé). Une artériopathie modérée ne constitue pas une contre-indication, mais doit faire adapter la contention. A la consultation de l'hôpital, C. Debure emploie surtout un système « artisanal » multicouche, renouvelé deux fois, puis une fois par semaine. On peut recourir à une contention multicouche commercialisée et remboursée (KitProfore).

Hospitalisation

L'hospitalisation est parfois nécessaire : complications générales, impossibilité de réaliser les soins à domicile, perte d'autonomie, abandon familial ou misère sociale ; complications infectieuses - la contamination plurimicrobienne, constante dans les ulcères, n'entre pas dans ce cadre ; seules les infections authentiques locorégionales (érysipèle) ou à distance (fièvre, sepsis, localisations secondaires) doivent être considérées. L'antibiothérapie doit être de courte durée, sans prélèvement préalable. La fréquence des bactéries multirésistantes rend nécessaire la lutte contre le manuportage (désinfection des mains préalable à tout soin au moyen d'une solution hydroalcoolique, matériel à usage unique et gants [non stériles]). Ces infections ne constituent pas forcément un obstacle à la cicatrisation.

Participation artérielle

Les ulcères artériels, plus rares, sont toutefois plus fréquents chez le sujet âgé. Un ulcère menaçant doit être cliniquement suspecté en cas d'extension en profondeur, à proximité d'une capsule articulaire, avec exposition tendineuse ou osseuse.
Des douleurs rebelles, entravant le sommeil, l'autonomie..., la mauvaise tolérance et l'inefficacité des antalgiques doivent également inciter à la mesure des pressions systoliques artérielles distales grâce au Doppler pulsé portable. Le diagnostic lésionnel repose alors sur l'écho-Doppler artériel et l'artériographie unifémorale. La prise en charge de ces lésions s'appuie de plus en plus sur les techniques de revascularisation endoluminale, indiquées dans les sténoses serrées et courtes (< 5 cm) siégeant en un à trois sites. Nécessitant des opérateurs entraînés, cette technique efficace (de 50 à 65 % de sauvetage du membre à trois ans) a l'avantage de ne pas être invasive. Autre solution : la revascularisation chirurgicale ; le succès dépend du matériel et de la longueur du pontage ; perméabilité à cinq ans : de 50 à 60 %.

Greffes cutanées cultures de kératinocytes

En dernier lieu, il reste encore la « cohabitation » et parfois l'amputation, cette dernière solution ne devant pas être forcément envisagée comme un échec, mais comme un traitement. Pour les ulcères de grande taille ou rebelles, il faut citer les greffes cutanées en pastilles ou en résille. Elles ont l'avantage d'être peu onéreuses, d'être très appréciées des malades, de tester les chances de cicatrisation et de calmer les douleurs ; elles n'ont comme inconvénient que d'être chronophages pour les médecins. Les substituts cutanés (Apligraf et Dermagraf) ne sont plus fabriqués. Les cultures de kératinocytes (Epibase) devraient avoir un avenir en raison du confort pour le malade (biopsie d'une zone pileuse de 4 cm2 et pose des feuillets trois semaines après) et pour le médecin, malgré un prix de revient important. Une évaluation clinique dans les ulcères veineux est en cours.

D'après une communication du Dr Clelia Debure (hôpital Broussais, Paris).
4es Rencontres de gérontologie pratique.