Une année riche en nouveautés

En 2011, une vaste étude américaine, NLST, portant sur 53 000 sujets à risque avait comparé un dépistage par radiographie versus un scanner annuel trois années de suite. Au bout de 6 ans de suivi, dans le groupe bénéficiant du scanner la mortalité par cancer pulmonaire était réduite de 20 % et la mortalité totale de 7 %. Cette année, une étude européenne sur 5 300 sujets est venue confirmer ces résultats. Toujours chez des individus à risque bénéficiant d'un scanner pendant 4 à 5 ans de suite versus aucune imagerie, la mortalité par cancer pulmonaire des hommes représentant 85 % des 17 000 sujets était réduite de 26 % et celle des femmes de 15 %. "Nous avons donc aujourd'hui des données tangibles documentant le bénéfice de ce dépistage scanographique. Toutes les sociétés savantes y sont favorables. Mais reste la question de son organisation, de son coût quand on sait qu'en France plusieurs millions de sujets seraient concernés" commente le Pr Trédaniel.

Cancers à petites cellules : l'immunothérapie aussi

Les cancers pulmonaires à petites cellules qui représentent 15 % des cancers pulmonaires n'ont pas vu leur schéma de traitement modifié depuis près de 30 ans. Le traitement reposant toujours sur une association sel de platine et étoposide. Cette année, l'étude IMpower 133 a montré qu'ils peuvent eux aussi bénéficier de l'immunothérapie. L'atezolizumab, anti-PD1, associé à la chimiothérapie a permis pour la première fois de dépasser un an de médiane de survie.

Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) : nouvelles thérapies ciblées et immunothérapie

Dans les cancers opérables, un essai précoce suggère qu'une immunothérapie d'induction - en deux injections - préopératoire pourrait être bénéfique. Ces résultats restent à confirmer dans une plus vaste étude. Alors qu'en postopératoire dans les formes avec mutation EGFR, une étude a montré que le traitement adjuvant par inhibiteur de tyrosine kinase (gefitinib) faisait mieux que la chimiothérapie adjuvante à deux ans de suivi.

Dans les formes localement avancées inopérables, le traitement de première ligne reste la radiochimiothérapie. Mais cette année l'essai PACIFIC a montré que la poursuite par une immunothérapie (durvalumab) améliorait la survie. Ce qui a conduit à une AMM dans cette indication.

Dans les cancers métastatiques, le traitement est toujours dirigé par la présence de mutations conductrices de l'EGFR, ALK, ROS qui concernent 15 % des tumeurs. Ces formes bénéficient des thérapies ciblées anti-EGFR, anti-ALK. Et cette année des molécules de seconde génération ont montré une plus grande activité. Un anti-EGFR de seconde génération, l'osimertinib, vient améliorer les réponses. Plus efficace en première ligne, il doit désormais être donné d'emblée en monothérapie. Il est aussi bénéfique après échec aux anti-EGFR de première génération lors de mutation de résistance T790M. Par ailleurs un nouvel anti-ALK de seconde génération, l'alectinib, passant la barrière hémato-encéphalique quand ces cancers sont souvent associés à des métastases cérébrales, a montré son activité avec une meilleure tolérance. Il a été agréé en première ligne et en seconde ligne après échec du crizotinib.

Du côté des 85 % de CBNPC non mutés sur EGFR ou ALK, l'immunothérapie élargit ses indications.

Dans les cancers exprimant un taux de PD-L1 supérieur à 50 %, le pembrolizumab en monothérapie est désormais indiqué d'emblée. Pour des taux de PD-L1 inférieurs à 50 % en revanche, la chimiothérapie par sel de platine reste la référence en première ligne. Dans les adénocarcinomes, on lui associe un anti-métabolique, le pemetrexed, plus ou moins le bevacizumab. Dans les formes épidermoïdes, on associe au sel de platine la gemcitabine ou la vinorelbine. Mais les études Keynote ont montré que, même dans les tumeurs exprimant moins de 50 % de PD-L1, associer à la chimiothérapie une immunothérapie en première ligne est bénéfique. L'immunothérapie en monothérapie ou associée à la chimiothérapie suivant le taux de PD-L1 pourrait donc bientôt être agréée en première ligne dans tous les CBNPC.

D'après un entretien avec le Pr Jean Trédaniel (hôpital Saint-Joseph)