Depuis fort longtemps, la L-Dopa et les agonistes dopaminergiques constituent la première ligne de traitement de la maladie de Parkinson. Cependant, l’évolution de la maladie d’une part, et les propriétés pharmacologiques de ces traitements d’autre part, conduisent inéluctablement à l’apparition des complications motrices, associant les fluctuations et les dyskinésies. Les inhibiteurs de la COMT (Cathécolamine-O-méthyl-Transférases) ou les IMAO de type B, sont parfois associés pour prolonger transitoirement l’efficacité de la L-Dopa. Néanmoins, à certains stades de la maladie, l’optimisation du traitement per os devient insuffisante. Il faut alors envisager un traitement dit de « seconde ligne » dont l’objectif est le plus souvent de favoriser une stimulation dopaminergique continue.
Trois options thérapeutiques en seconde ligne
À l’heure actuelle, il existe trois traitements de seconde ligne dont l’indication est validée.
Le premier est la stimulation cérébrale profonde (SCP) dont l’efficacité dépend d’une sélection stricte des patients qui doivent être âgés de moins de 70 ans, parfaitement sensibles à L Dopa, sans troubles psychiatriques ou cognitifs, indemnes de chutes et de certains troubles de la marche (freezing) synonymes de résistance à la L-Dopa. Bien entendu, ces patients ne doivent présenter aucun trouble de l'hémostase ou anomalie sur l'IRM encéphalique susceptibles de contre-indiquer l’implantation des électrodes. Les principaux risques de la SCP sont l’infection et l’hémorragie cérébrale.
Le deuxième traitement est la pompe à apomorphine qui permet de délivrer en sous-cutané de façon continue le traitement dopaminergique. Il est proposé depuis plusieurs décennies, cependant l’évaluation de son efficacité versus placebo n’a été validée que très récemment dans l’étude TOLEDO (2). Les principaux effets indésirables de cette technique sont liés à l’effet du traitement (nausées, hypotension, hallucinations) et au dispositif (nodules sous-cutanés).
Le troisième traitement est représenté par la pompe à DuoDopa qui consiste à délivrer de façon continue, un gel de L-Dopa directement au niveau du jéjunum. Cette technique permet d’interrompre l’ensemble des traitements per os. Ces principaux effets indésirables sont liés à la technique (sonde de jejunostomie).
Ne pas attendre trop longtemps
Au cours des dernières années, plusieurs données suggèrent que ces traitements de seconde ligne pourraient être proposés plus précocement afin d’améliorer la qualité de vie des patients. Ainsi, l’étude EARLYSTIM réalisée en 2013, a démontré le bénéfice d'une stimulation cérébrale précoce (2). Dans le cadre d'un PHRC national piloté par l’équipe Rennaise, plusieurs Centres Expert de la maladie de Parkinson évaluent actuellement le bénéfice d'instaurer une pompe à apomorphine dans les stades précoces de la maladie.
D'après un entretien avec le Pr David Maltete (CHU de Rouen)
(1) R Katzenschlager et al. Double-blind, randomized, placebo-controlled, Phase III study (TOLEDO) to evaluate the efficacy of apomorphine subcutaneous infusion in reducing OFF time in Parkinson’s disease patients with motor fluctuations not well controlled on optimized conventional treatment. American Academy of Neurology (AAN) 2017
(2) WM Schuepbach et al. Neurostimulation for Parkinson's disease with early motor complications. NEJM 2013; 14;368:610-22
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