CANCER DE LA PROSTATE À HAUT RISQUE : QUEL TRAITEMENT ?

Reprenons le cas de Mr M, 62 ans, dysurique et pollakiurique, chez qui un cancer localisé de la prostate à haut risque de progression a été découvert suite à l'élévation anormale de son taux de PSA total (15,4 ng/ml). La tumeur était impalpable au TR (stade T1c). Les biopsies montraient un score de Gleason à 8. Plus de 50 % des carottes biopsiques sont positives et le pourcentage de cancer sur l'ensemble des biopsies est de 40 % (› 30 %).

-› L'IRM est utilisée en cas de tumeurs à risque intermédiaire ou élevé de progression pour préciser l'envahissement locorégional (vésicules séminales, capsule, ganglions…) (1). Le scanner n'a aucun intérêt si une IRM a été effectuée. Pour Mr M, l'IRM ne montre aucun signe d'extension, la tumeur restant localisée à la glande prostatique.

-› Le PSA total étant à 15,4 ng/ml, une scintigraphie osseuse est indiquée afin de rechercher des métastases osseuses. La scintigraphie n’est pas recommandée en cas de PSA inférieur à 10 ng/ml, le taux de métastases étant alors inférieur à 1% (1). Ici, cet examen ne montre aucune anomalie.

-› Au cours de la consultation d'annonce, les différentes modalités thérapeutiques et leurs effets secondaires potentiels sont présentés au patient. Cinq choix sont possibles en première intention en cas de cancer localisé de la prostate, et le niveau de risque constitue un élément de décision important.

-› La surveillance active consiste à suivre étroitement les cancers à faible risque de progression. Il s'agit de retarder au maximum le traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité (2). La curiethérapie par implants permanents d'iode 125 est elle aussi réservée aux cancers à faible risque. Les ultrasons de haute fréquence (HIFU) concernent certains patients de plus de 70 ans présentant un cancer à faible risque ou à risque intermédiaire (1). Ces trois types de traitement – surveillance active, curiethérapie, HIFU – ne peuvent donc pas être utilisés chez Mr M.

-› Restent la prostatectomie totale et la radiothérapie externe. En cas de cancer à haut risque, la chirurgie emporte la prostate et les tissus périprostatiques, sans conservation des bandelettes vasculonerveuses. Elle est précédée d'un curage ganglionnaire. Les dernières recommandations de l'AFU (1) précisent que la prostatectomie totale est d’autant plus envisageable que le patient présente des signes fonctionnels urinaires. La chirurgie peut éventuellement être complétée par une radiothérapie adjuvante (64 Grays).

Quant à la radiothérapie externe conformationnelle, elle est associée à une hormonothérapie par agonistes de la LHRH (hormonoradiothérapie), dont la durée dépend de l'agressivité tumorale. "L'efficacité respective de chaque technique reste discutée dans le cadre des cancers à haut risque, explique le Pr Rischmann. Chez Mr M, sans antécédent notable, dont l'espérance de vie est élevée, et chez qui la radiothérapie externe risque d'aggraver la symptomatologie urinaire, la prostatectomie totale est la méthode de choix. L'examen histologique permettra ainsi de classer précisément la tumeur sur le plan anatomopathologique et de connaître le statut ganglionnaire.

En outre, il est toujours possible en cas de récidive d'envisager une radiothérapie externe adjuvante. L'inverse n'est pas vrai, puisqu'il est difficile de réaliser une prostatectomie "de rattrapage" en cas d'évolution tumorale après une radiothérapie de 1ère intention".

-› Après prostatectomie, les problèmes d'incontinence urinaire sont devenus rares. "Seuls 20 % des patients présentent encore des fuites urinaires après un an, souvent minimes, et 1 à 2 % seulement relèvent d'un traitement par pose d'une bandelette sous urétrale. En revanche, l'insuffisance érectile concerne plus de 50 % des patients, la prise en charge passant par la réalisation d'injections intracaverneuses et par la mise en place d'un traitement per os (inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5)".

-› "La radiothérapie n'a théoriquement pas d'effets indésirables immédiats sur la fonction érectile, mais l'hormonothérapie qui lui est associée est responsable d'un blocage androgénique. De plus, même en l'absence d'hormonothérapie, on voit tout de même apparaître une dysfonction érectile un à deux ans après la radiothérapie par irradiation des bandelettes neurovasculaires". Au décours de la radiothérapie externe (ou de la curiethérapie), les troubles dysuriques précoces sont fréquents. A long terme, des impériosités sont possibles (2). Sans oublier les risques de cystite et de rectite radiques (5 % à 10 %).