CHAPITRE 1 : LES ETAPES DU DIAGNOSTIC

1. Le clinicien doit évoquer une PR possible sur des arguments cliniques : raideur matinale supérieure à 30 minutes, gonflement de plusieurs articulations des mains, douleur à la pression transverse des avant-pieds (signe de Gaenslen), ténosynovite des fléchisseurs (Figures 3 et 4). Dans 70 % des cas, la présentation est celle d'une oligoarthrite distale symétrique touchant les poignets, les interphalangiennes proximales, les métacarpo-phalangiennes et les avant-pieds.
 

[[asset:image:5836 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Rechercher un \u00e9tat inflammatoire de l\u0027avant pied"]}]][[asset:image:5841 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]][[asset:image:5846 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Recherche d\u0027un t\u00e9nosynovite des tendons fl\u00e9chisseurs (sensation de cr\u00e9pitation lors de la fl\u00e9xion-extension passive du doigt) "]}]]

2. Écarter d'autres diagnostics : infections bactériennes ou virales (hépatites), connectivites (lupus), spondylarthrites, arthropathies métaboliques (goutte, chondrocalcinose), pseudo-polyarthrite rhizomélique chez le sujet âgé.

3. Devant une PR probable, il faut tenter de prédire la gravité potentielle : atteintes articulaires multiples, syndrome inflammatoire important, taux de facteur rhumatoïde élevé, allèles HLA DRB1*04 sont des éléments de mauvais pronostic.

› Le dosage de la CRP, la vitesse de sédimentation, la numération formule sanguine, l'electrophorèse des protéines permet de mettre en évidence un syndrome inflammatoire qui est habituel mais non toujours retrouvé.

› Le facteur rhumatoïde est habituellement une IgM anti IgG, mise en évidence par test Elisa ou néphélométrie laser. Le FR est présent dans 80 % des cas de PR. Son absence, notamment au début, n'élimine absolument pas le diagnostic.

› Les anticorps anti-peptides citrullinés ou anti- CCP sont relativement spécifiques de la PR.

› La recherche d'anticorps anti-nucléaires (AAN) est systématique pour éliminer le lupus érythémateux aigu disséminé. Les AAN sont cependant présents dans la PR dans 20 % des cas environ, généralement à faible taux.

Les radios des mains et des poignets de face, des pieds face, profil et trois-quarts sont systématiques (Figure 5). Elles sont souvent normales dans les 6 premiers mois d'évolution avant que n'apparaissent éventuellement érosions osseuses et pincement articulaire. L'échographie permet de quantifier la synovite, le degré d'inflammation (par l'effet Doppler) et de dépister des érosions infra-radiologiques.
 

[[asset:image:5851 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Polyarthrite rhumato\u00eede. Radio des deux pieds de face. Noter les \u00e9volutions osseuses, surtout aux 5es t\u00eates m\u00e9tatarsiennes. "]}]]

 

Des douleurs articulaires d'horaire inflammatoire touchant les extrémités sont évocatrices de PR au début.

Le bilan biologique initial est simple : recherche de syndrome inflammatoire VS, CRP et dosage facteur rhumatoïde. Tout peut être négatif, c’est le rhumatologue qui peut affirmer le diagnostic, éventuellement après une échographie ostéoarticulaire et sur expérience clinique.