CHAPITRE 2 - LES LÉSIONS ROUGES

Les étiologies des lésions rouges sont extrêmement diverses, la plus fréquente étant la candidose.

Les symptômes vulvaires sont au premier plan dans la candidose aiguë : prurit, érythème diffus. Cet érythème intense a des « contours émiettés » avec, souvent, quelques lésions pustuleuses à distance. Des leucorrhées blanches caillebottées sont présentes en cas de vaginite associée.

Le traitement de cette affection liée à la prolifération de levures saprophytes est local et repose sur les antifongiques : ovules imidazoles répétés et crèmes antifongiques appliquées 2 fois par jour pendant 1 à 2 semaines. En cas d’intolérance, un traitement par fluconazole oral en prise unique peut être proposé. Sauf si celui-ci est symptomatique, il n’est pas nécessaire de traiter le partenaire. Et pour le Pr Quéreux, « en cas de candidoses récidivantes, il faut demander un prélèvement pour authentifier le candida et ensuite prescrire un traitement systémique par fluconazole per os, un cp une fois par mois durant quelques mois, cela rend bien service à des patientes lassées par leurs vulvites douloureuses. L’Orofluco Gé 150 est maintenant remboursé » (3).

L’érythème vulvaire est discret, le prurit fréquent, la vaginite prédomine avec des leucorrhées abondantes jaunes, vertes ou spumeuses. Le parasite est retrouvé par un prélèvement. Le traitement repose sur le métronidazole « minute » 2 g en prise unique ou 500 mg matin et soir pendant 7 jours. C’est une IST : le partenaire, même asymptomatique, doit être traité, et la recherche des autres IST demandée.

En raison d’un PH trop alcalin, une vaginose avec prolifération bactérienne peut s’installer et en particulier une infection à Gardnerella vaginalis. La patiente consulte en général alors pour des leucorrhées malodorantes et abondantes et une irritation vulvaire avec prurit. Le traitement repose sur le métronidazole : 500 mg matin et soir pendant 7 jours (ou 2 g en 1 prise unique). Il n’est pas utile de traiter le partenaire, ce n’est pas une IST.

Le chlamydiae et le gonocoque ne sont en règle pas responsables de pathologies vulvaires.

Les vulvites allergiques de contact sont très rares. Elles sont prurigineuses et d’origine allergique (latex, crème, ovules…). Beaucoup plus fréquemment surviennent des vulvites de contact irritatives liées à un produit irritant. Dans ce cas, la sensation de brûlure prédomine et, à l’examen, on observe un érythème peu spécifique. L’anamnèse permet le diagnostic. L’utilisation abusive et répétée de produits hygiéniques, désinfectants locaux protège-slips en est la principale responsable (4).

Il faut penser à un psoriasis devant une ou des lésions vulvaires chroniques, rouge vif, bien limitées, non squameuses, volontiers fissuraires (Fig.1). Le prurit est modéré. « Le diagnostic est souvent difficile », souligne le Pr Quéreux. Devant une ou des rougeurs qui traînent, examinez le cuir chevelu, les coudes, le pli interfessier, les ongles… Une atteinte d’un autre site sera très évocatrice. » Le traitement repose surtout sur la corticothérapie locale et les dérivés de la vitamine D. Les récidives sont fréquentes.
 

L’érythroplasie correspond à une unique plaque rouge brillante, bien limitée, fixe, c’est un symptôme, pas une maladie. Aussi toute érythroplasie doit conduire à une biopsie qui précisera l’étiologie. Les néoplasies vulvaires pouvant se présenter sous forme d’érythroplasie sont la maladie de Bowen, le carcinome épidermoïde et la maladie de Paget extra-mammaire se manifestant par une plaque érythémateuse avec des îlots blanchâtres.