CHAPITRE 2 : LES MÉDICAMENTS DISPONIBLES

On dispose de traitements locaux, médicamenteux ou non, et de médicaments administrés par voie générale. Quelques principes simples sont à connaître (encadré E1).

› Les rétinoïdes topiques sont des dérivés ou des analogues de la vitamine A. On dispose de la trétinoïne à 0,025 % ou 0,05 %, de l'isotrétinoïne et de l'adapalène à 0,1 %. Tous ont un effet anti-rétentionnel certain, mais on sait aujourd'hui qu'ils ont aussi une action anti-inflammatoire. Ils sont présentés seuls ou en association soit avec l'érythromycine locale (trétinoïne et isotrétinoïne), soit avec le peroxyde de benzoyle (adapalène).

Les rétinoïdes topiques sont indiqués en traitement d'attaque de première intention à tous les stades de sévérité de l'acné ainsi qu'en traitement d'entretien, plutôt sur les lésions rétentionnelles mais aussi sur les acnés mixtes. Ils ont pour principal effet secondaire l'irritation de la peau, celle-ci étant moins marquée avec l'adapalène. Leur administration doit donc tenir compte de la tolérance, quitte à espacer les applications et à choisir les dosages les plus faiblement dosés.

Le plus souvent, la peau s'accoutume progressivement. Les crèmes sont souvent mieux tolérées que les gels. Il est préférable d'appliquer les rétinoïdes le soir et d'utiliser le matin une crème hydratante, y compris chez l'homme. Respecter un délai de 15 à 30 minutes entre la toilette et l'application, le savonnage rendant la peau plus sensible aux effets irritants des rétinoïdes.

Les rétinoïdes locaux sont contre-indiqués pendant la grossesse, sans pour autant nécessiter les précautions drastiques applicables à l'isotrétinoïne orale.

› Le peroxyde de benzoyle (PBO) se présente sous différents dosages : 2,5 %, 5 %, 10 %, seul ou associé à l'adapalène. Traditionnellement utilisé pour son action anti-inflammatoire, le PBO possède également une activité comédolytique (1).

C'est dans les acnés inflammatoires légères à moyennes qu'il est le plus efficace. En cas de lésions plus sévères, on le combine avec un rétinoïde. Son efficacité est d'ailleurs augmentée en association avec un rétinoïde ou un antibiotique local, avec pour avantage supplémentaire dans ce dernier cas de réduire le risque de résistance bactérienne (4).

Les réactions irritatives locales sont moins fréquentes qu'avec les rétinoïdes, mais nécessitent alors d'espacer les applications et d'utiliser les dosages les plus faibles. Par ailleurs, le PBO est photosensibilisant et a également des propriétés décolorantes sur les textiles, dont il faut informer les patients.

› Les antibiotiques locaux à base d'érythromycine ou de clindamycine, bien qu'ayant une action bactérienne, ont surtout un rôle anti-inflammatoire au niveau du follicule sébacé acnéique. Ils ne sont utilisés que dans les acnés inflammatoires de grade 1 et 2, toujours en association avec le PBO ou un rétinoïde. Ils sont bien tolérés et s'utilisent une fois par jour.

Cependant, l'émergence de souches résistantes de P. acnes, avec comme conséquences une moindre efficacité (érythromycine surtout), le portage chronique nasal lié à la colorisation des narines par ces souches résistantes, et surtout le risque de transmission de la résistance à d'autres bactéries pathogènes comme le streptocoque ou le staphylocoque, fait réserver l'antibiothérapie locale au traitement de 2e intention des lésions acnéiques inflammatoires. Il est déconseillé d'utiliser les antibiotiques locaux seuls et sur des périodes de plus de 3 mois (4). On leur associe soit un rétinoïde qui augmente leur efficacité, soit du PBO qui de surcroît évitera l’apparition de résistances.

› L'acide azélaïque est peu utilisé dans l'acné, mais fait partie des traitements bien tolérés, à raison de 2 applications par jour.

› L'antibiothérapie orale repose essentiellement sur l'utilisation des cyclines, indiquées en cas de lésions acnéiques inflammatoires ou mixtes, à partir du grade 3, en association avec les traitements locaux, notamment le PBO.

«Dans le contexte actuel d'augmentation des résistances bactériennes, l'utilisation de l'antibiothérapie générale dans l'acné reste licite, car leur efficacité tient plus à leur action anti-inflammatoire qu'à leur rôle antibactérien. »

Sous réserve de respecter les règles de prescription : pas plus de 3 mois de traitement continu (3), pas d'association avec un antibiotique local, préférer si possible les cyclines aux macrolides.

On utilise au choix la doxycycline (100 mg/j), la lymécycline (300 mg/j), ou la métacycline (300 mg/j). Depuis le mois de juin 2012, la minocycline, auparavant très utilisée, n'a plus d'AMM dans l'acné en tant que telle, en raison du risque de syndrome d’hypersensibilité (syndrome DRESS). Elle est réservée, sur prescription hospitalière, aux infections par des souches bactériennes résistantes aux autres cyclines et sensibles à la minocycline et pour lesquelles aucun antibiotique par voie orale n'est approprié (7).

› L'isotrétinoïne orale, d'une grande efficacité, agit surtout en réduisant de façon importante (90 %) la sécrétion sébacée. Du fait de ses nombreux effets secondaires, son AMM le réserve au traitement de 2e intention des acnés sévères ayant résisté à des cures appropriées de traitement classique comportant des antibiotiques systémiques et un traitement topique, mais l'Afssaps (4) admet sa prescription en 1re intention dans les acnés papulo-pustuleuses à évolution cicatricielle.

La durée de traitement est calculée en fonction de la dose cumulée. La dose cumulée optimale moyenne est de 120 mg/kg, soit par exemple 4 mois à 1 mg/kg/j ou 8 mois à 0,5 mg/kg/j. Une poussée inflammatoire se déclenche parfois en début de traitement, obligeant à une réduction de posologie.

Son principal effet secondaire est le risque tératogène, ce qui justifie les strictes mesures de précautions encadrant la prescription de ce produit (information du patient avec remise de documents et signature d'un accord de soins, «Programme de Prévention de la Grossesse»…).

Le risque psychiatrique (dépression, suicide) a émergé plus récemment et rend nécessaires la recherche d'antécédents dépressifs et la surveillance de l'apparition de troubles psychiques au cours du traitement et dans les 6 mois qui suivent.

Attention à ne pas associer isotrétinoïne et tétracyclines, en raison du risque d’hypertension intracrânienne. Par ailleurs, il faut suspendre le temps du traitement les produits anti-acnéiques locaux, et ne garder qu'une crème hydratante pour le visage et un protecteur labial. Les lentilles de contact doivent être remplacées par les lunettes.

› Le gluconate de zinc est une alternative à la prescription de cyclines. Il faut attendre 2 mois avant de constater une amélioration, et en l'absence d'amélioration après ce délai, le traitement doit être suspendu (patient non répondeur) (1). L’amélioration induite par le gluconate de zinc porte uniquement sur la composante inflammatoire, la rétention sébacée devant être traitée par voie topique.