CHAPITRE 3 : LA BANDELETTE URINAIRE, PREMIÈRE ÉTAPE DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic d IU repose sur les bandelettes réactives (leucocytes + nitrites), qui doivent précéder tout examen bactériologique des urines (ECBU).

> En dehors de situations particulières (nouveau-né et nourrisson de moins de 1 mois, patient neutropénique, sepsis…) qui nécessitent d’emblée une hospitalisation, un ECBU ne doit pas être demandé sans disposer au préalable d’une bandelette urinaire (BU) qui soit positive pour les leucocytes et/ou les nitrites. Des études récentes démontrent que les performances des BU sont bonnes dès l’âge d’un mois (4). Chez le nourrisson, la bandelette peut s’effectuer sur les urines que l’enfant émet souvent sur la table d’examens, sur la couche si elle est assez humide ou sur une poche à urines.

- Une BU négative a une valeur prédictive négative de 97 %. L’ECBU est alors inutile, le risque d’IU étant < 1 %.

- Une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une valeur prédictive positive de 70 % et doit conduire à la réalisation d’un ECBU en urgence.

- Un résultat positif uniquement pour leucocytes + et nitrites −, impose aussi un ECBU mais la probabilité d’infection urinaire est beaucoup plus faible.

- L'antibiothérapie ne doit être commencée qu'après les prélèvements bactériologiques. Trop rapidement commencées, les antibiothérapies rendent le plus souvent impossible le diagnostic de certitude ultérieur d'IU du fait des fortes concentrations urinaires des antibiotiques…

> L’examen cytobactériologique urinaire est fondamental pour confirmer le diagnostic et donner l’antibiogramme. Mais il est bien difficile à obtenir chez l’enfant.
Quelle que soit la méthode de prélèvement utilisée, le recueil des urines doit être précédé d'une toilette soigneuse de la région périnéale au savon et avec un antiseptique (Dakin dilué, chlorhexidine), suivie d'un rinçage à l'eau, la présence d'antiseptique dans l'échantillon pouvant inhiber la croissance bactérienne. Les urines recueillies dans un récipient stérile doivent être immédiatement envoyées au laboratoire car l'ensemencement doit idéalement avoir lieu dans les 20 minutes. À défaut, leur conservation ne doit jamais dépasser 2 heures à température ambiante ou 24 heures à +4 °C, ou le prélèvement conservé sur un milieu boraté qui réduit le risque de multiplication bactérienne.

- Le prélèvement par poche, peu fiable, est largement remis en cause. Pour être valable, le prélèvement par poche nécessite un nettoyage très soigneux au savon de toute la zone contact, la poche doit être changée toutes les 20 minutes, ôtée dès l'émission d'urines et celles-ci doivent être soit apportées au laboratoire immédiatement ou réfrigérées à 4°. Ces conditions très difficiles en pratique expliquent que 50 à 65 % des prélèvements soient faussement positifs ce qui entraîne une sur utilisation d’antibiotiques et des imageries inutiles. Les bactéries impliquées dans les IU (dont E. coli) étant des bactéries commensales du périnée, aucune des techniques de nettoyage et/ou de désinfection actuellement utilisées ne permet de garantir leur totale élimination. Les urines démontrant une faible numération des colonies, une croissance mixte ou l’absence de pyurie sont généralement contaminées.

- Autant que possible, il est préférable de recourir aux autres modes de prélèvement que la poche à urines. Le prélèvement peut être réalisé en milieu de jet pour les enfants assez grands pour avoir des mictions volontaires. Il est aussi possible chez le nourrisson ou le jeune enfant si l’adulte est prêt à recueillir les urines en milieu du jet, les nourrissons urinant toutes les 20 à 30 minutes, le temps d’attente est le même qu’avec la poche à urine et les résultats meilleurs. En cas d’urgence de prise en charge, à l’hôpital, le prélèvement est fait par cathétérisme urétral (assez aisé chez la petite fille) voire la ponction sus-pubienne. En ville la méthode de prélèvement reste la poche mais en interprétant les résultats avec prudence : il faut à la fois une bactériurie avec un seul germe > 10 4 UFC/ml et une leucocyturie (> 10/mm3 ou 104/ml) significatives. En cas de doute, il est préférable d’adresser aux urgences pédiatriques les plus proches.