› Une BU est recommandée. Si elle est négative, un diagnostic différentiel doit être évoqué. Mais un ECBU doit être systématiquement réalisé. Un bilan étiologique doit être discuté au cas par cas, en fonction du facteur de risque.
› Le principe thérapeutique est de différer, chaque fois que possible, l’antibiothérapie probabiliste pour prescrire d’emblée un traitement adapté à l’antibiogramme avec la pression de sélection la plus faible possible. C’est dans cette population que le risque de résistance est le plus élevé.
Il est généralement possible de différer le traitement avec l’aide d’antalgiques et d’une cure de diurèse ; le risque d’évolution défavorable n’est pas avéré dans ce cas. Parfois, en raison d’une uropathie sous- jacente ou d’une immunodépression, ou encore pour des raisons techniques longueur de délai de rendu de l’antibiogramme, un traitement probabiliste doit être instauré.
› Le traitement antibiotique différé recommandé, par ordre de préférence, selon l'antibiogramme
est :
- amoxicilline (1g PO x3/j) pendant 7 jours (spectre étroit, bonne tolérance, faible impact sur le microbiote)?;
- pivmécillinam (400 mg PO x2/j) pendant 7 jours (spectre étroit, très bonne tolérance, très faible impact sur le microbiote, efficacité prouvée dans cette indication) ;
- nitrofurantoïne (100 mg POx3/j) pendant 7 jours (peu de résistances, spectre étroit, très faible impact sur le microbiote, effets indésirables graves mais rares en traitement court) ;
- puis, par ordre alphabétique : amoxicilline-acide clavulanique (1g PO x3/j) ou céfixime (200 mg PO x2/j) ou fluoroquinolone (ciprofloxacine (500mg POx2/j) ou ofloxacine (200 mg PO x2/j. Obèses : 600-800/j) ou TMP-SMX (dosage fort (TMP 160 mg + SMX 800 mg) 1 cpx2/j). Durée : 7 jours sauf pour les fluoroquinolones et le TMP-SMX : 5 jours (ces molécules ont un impact sur le microbiote) ;
- fosfomycine-trométamol sur avis d'expert. Cette molécule n’a pas l’AMM dans cette indication. les données de la littérature sont limitées avec une incertitude sur la meilleure modalité d'administration (monodose ou 3 doses espacées chacune de 48 heures).
› La prise en charge probabiliste repose sur :
- en 1re intention : nitrofurantoïne (100 mg POx3/j) pendant 7 j si poursuivie après antibiogramme?;
- en 2e intention par ordre alphabétique : céfixime (200 mg PO x2/j) pendant 7 jours si poursuivi après antibiogramme OU fluoroquinolone (ciprofloxacine (500mg POx2/j) ou ofloxacine (200 mg PO x2/j. Obèses : 600-800/j) pendant 5 jours si poursuivi après antibiogramme.
La nitrofurantoïne est retenue en 1re intention parce qu’elle présente un avantage microbiologique et une efficacité clinique, notamment sur les EBLSE. La réévaluation post-antibiogramme permet un
changement de molécule pour limiter les risques de toxicité. Le céfixime et les fluoroquinolones sont
positionnés en seconde intention du fait de leur impact écologique et d'une prévalence de la résistance sur ce terrain nettement plus élevée que pour la nitrofurantoïne (en particulier pour les fluoroquinolones).
› Un ECBU ne sera réalisé qu’en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours) ou de récidive précoce dans les deux semaines.
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