CHAPITRE 4 - LE TRAITEMENT

Publié le 10/04/2015

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Le préalable thérapeutique

Le traitement d’une sinusite aiguë d’origine dentaire nécessite :

• de s’assurer que la cause dentaire a bien été traitée : il est illusoire de vouloir traiter une sinusite aiguë d’origine dentaire sans éradiquer le foyer infectieux responsable. Le « Gold standard » endodontique actuel repose sur l’utilisation de Gutta Percha pour réaliser une obturation étanche et stable dans le temps. Le contrôle de l’étanchéité de l’obturation canalaire de la dent en cause est indispensable car souvent, même si la radiographie dentaire montre une image satisfaisante de l’obturation dans le canal dentaire, les pâtes utilisées anciennement peuvent devenir perméables nécessitant une reprise du traitement canalaire.

• après le soin dentaire réalisé, la persistance d’une sémiologie naso-sinusienne homolatérale à la dent traitée requiert un traitement antibiotique couvrant les germes anaérobies type amoxicilline et acide clavulanique (8 jours). En cas de persistance des symptômes après ce traitement – ce qui est très rare – un examen tomodensitométrique de la face, en coupes axiales et coronales sans injection, passant par les apex dentaires sera demandé. Les clichés standards des sinus ne doivent plus être prescrits : ils sont totalement inutiles en cas de pathologie sinusienne car très peu informatifs et irradiants.

Le traitement de la cause

Le traitement d’une sinusite chronique d’origine dentaire varie selon l’étiologie :

- Devant une sinusite aspergillaire, on doit raisonner en fonction de trois éléments :

• si la sinusite est symptomatique, le traitement est exclusivement chirurgical. Il est inutile de prescrire un traitement antibiotique d’épreuve. Le traitement chirurgical consiste à ouvrir le sinus atteint et à nettoyer la greffe aspergillaire. On ne prescrit pas d’antifongique. Ce traitement chirurgical conduit le plus souvent à la guérison ; néanmoins, des récidives de l’aspergillose sont possibles.

• si la sinusite est asymptomatique, découverte sur un bilan d’imagerie réalisé pour une autre raison, l’indication opératoire doit se discuter en fonction des risques opératoires, de la demande du patient après une explication éclairée de la situation.

• si la sinusite est découverte chez un patient immunodéprimé (corticothérapie au long cours, surtout chimiothérapie), le traitement chirurgical s’impose devant le risque de voir se développer une sinusite aspergillaire invasive qui peut rapidement mettre en jeu le pronostic vital.

- Devant une sinusite sur granulome dentaire, la conduite à tenir comporte trois éléments successif :

• Le traitement du granulome doit être premier. Il repose sur la vérification de la qualité de l’obturation canalaire pouvant être associé idéalement dans le même temps opératoire ou secondairement à une chirurgie apicale d’exérèse du granulome voir d’une lésion kystique.

• Une fois le granulome traité, si les symptômes sinusiens persistent, un traitement d’épreuve vise à reperméabiliser l’ostium sinusien et à évacuer la collection purulente intra-sinusienne. Ce traitement associe : un traitement antibiotique couvrant les germes anaérobies type amoxicilline et acide clavulanique associé à une corticothérapie par voie générale (type prednisone, 1 mg/kg/jour). Le traitement sera de 8 jours.

• Si les symptômes cliniques persistent après ce traitement d’épreuve, un traitement chirurgical doit se discuter ; il consistera à ouvrir les sinus atteints (méatotomie moyenne, ethmoïdectomie antérieure), à laver les sinus. Ces gestes sont exclusivement réalisés par voie endonasale sous anesthésie générale.

- Devant une sinusite sur implant :

L’attitude vis-à-vis de l’implant doit se discuter avec l’implantologiste.
Il est le plus souvent difficile de traiter la sinusite avec la persistance du foyer infectieux responsable ; cela peut donc conduire à l’indication de la dépose de l’implant causal.