CHAPITRE 4 : PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Les recommandations 2 007 de l’ex-Afssaps préconisaient :

- pour les pyélonéphrites chez les enfants de plus de 3 mois, un traitement initial parentéral par la ceftriaxone ou les aminosides, puis un relais oral (en fonction des résultats de l’antibiogramme) par le céfixime ou le cotrimoxazole (TMP-SMX) ;
Chez les moins de 3 mois, du fait de bactériémies plus fréquentes, une hospitalisation initiale et une bithérapie associant une céphalosporine de troisième génération et un aminoside ;

- pour les cystites chez la fille après 3 ans, un traitement initial oral par le céfixime ou le TMP-SMX, puis une adaptation en fonction des résultats de l’ECBU. (5)

Ces recommandations ont donc été modifiées et adaptées.

Pour les cystites aiguës (infection clinique basse)

Après réalisation de l'ECBU, trois antibiotiques peuvent être utilisés par voie orale en traitement initial :
- amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg/j (sans dépasser 3 g/j) en 3 prises ;
- cotrimoxazole : 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en 2 prises sans dépasser la dose adulte ;
- céfixime : 4 mg/kg toutes les 12 heures sans dépasser la forme adulte.
La durée totale du traitement antibiotique recommandée est de 5 jours, en adaptant le traitement en fonction de l'évolution clinique et de l'antibiogramme (1, 7).

Pour les PNA (infection urinaire fébrile)

La grande majorité des enfants présentant une infection urinaire fébrile peuvent être traités en ambulatoire. Seuls les nourrissons de moins de trois mois, les enfants présentant un syndrome septique (fièvre élevée, altération de l'état général) ou ceux porteurs d’une uropathie sévère doivent être hospitalisés. Sous réserve d’un traitement obéissant aux recommandations et d’informations suffisamment comprises par les parents.

> En l’absence de signes de gravité, un traitement initial oral de la PNA est possible mais attention, il risquerait de devenir caduc si la fréquence des E. Coli BLSE, pour lesquels aucun traitement oral n'est efficace, augmente dans le futur. L'augmentation de la consommation d'antibiotique observée en France risque d'accélérer le phénomène d'élévation de la proportion de souches résistantes.

Le traitement est fonction de l'état de l’enfant :

- Enfant hospitalisé (< 3 mois et/ou sepsis et/ou uropathie connue sévère sous-jacente) :
- céfotaxime 50 mg/kg/8 heures IV (sans dépasser 6 g) ;
- ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes sans dépasser 2 g ;
- + Amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes.
Pour les enfants hospitalisés, le céfotaxime doit être privilégié par rapport à la ceftriaxone du fait d'un moindre impact sur l’écologie bactérienne.

- Enfant de plus de 3 mois consultant aux urgences pédiatriques sans nécessité d'hospitalisation :
- amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes ;
- ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30 minutes (sans dépasser 2 g) ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection IM (sans dépasser 2 g) ;
- ou traitement oral (3 mois, fièvre d'installation récente, état général conservé, pas d'antécédents d'infection urinaire, ou d'uropathie, ou d'antibiothérapie récente) : céfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures.

- Enfant de plus de 3 mois consultant dans un cabinet médical :
- traitement par voie IM : ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection (sans dépasser 2 g) ;
- ou traitement oral (enfant > 3 mois, fièvre d'installation récente, état général conservé, pas d'antécédents d'infection urinaire, ou d'uropathie, ou d'antibiothérapie récente) : céfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures.

> Quel que soit le traitement initial, et a fortiori s'il s'agit d'un traitement oral, il faut récupérer le plus rapidement possible le résultat de l'antibiogramme afin d'adapter le traitement au plus tard dans les 36-48 heures en cas de souche résistante, en utilisant par ordre de préférence : cotrimoxazole, céfixime, ciprofloxacine. En cas de PNA à germe atypique, l’avis d’un spécialiste en infectiologie pédiatrique est nécessaire.

L'amoxicilline-acide clavulanique est utile dans certaines infections à entérobactéries sécrétrices de BLSE en association avec le céfixime.

Les fluoroquinolones ne peuvent pas, en général, être utilisées chez l'enfant jusqu'à la fin de la période de croissance, en raison d'une toxicité articulaire (arthropathie sévère touchant électivement les grosses articulations).

Cependant, en cas de résistance aux autres antibiotiques administrable par voie orale de la souche isolée de l’ECBU un traitement par la ciprofloxacine est possible en prenant un avis spécialisé. Chez l'adolescent pubère, la ciprofloxacine peut être utilisée comme chez l'adulte (1, 7).

> Avant l'âge de 1 mois, l'antibiothérapie reste IV pendant toute la durée du traitement. La durée totale moyenne du traitement est de 10 jours.