Constipation chronique : une démarche pas à pas

• La constipation chronique se définit par un nombre de selles inférieur à 3 par semaine depuis au moins 6 mois mais peut aussi se traduire par des difficultés d’exonération avec des efforts de poussée importants, une sensation d’évacuation incomplète, des selles dures ou fragmentées, la nécessité de recourir à des manœuvres digitales. Elle peut être masquée par des « fausses diarrhées », avec alternance de selles dures et de selles liquides souvent précédées de l’expulsion d’un bouchon de selles dures.

• La constipation est fonctionnelle dans 90% des cas, aussi les examens complémentaires n’ont pas leur place lors de la première consultation en dehors d’anomalies à l’interrogatoire ou l’examen clinique qui doit toujours comporter un toucher rectal.

• Une coloscopie est demandée pour éliminer une cause organique et, en premier lieu le cancer colo-rectal devant une constipation apparaissant après 50 ans ou devenant résistante à un traitement jusque-là efficace, des saignements, une anémie, des antécédents familiaux ou personnels de cancer. Un lavement avec produit de contraste peut être proposé si la coloscopie est impossible à réaliser ou ininterprétable. La coloscopie virtuelle est une autre alternative si la coloscopie classique n’est pas réalisable.

• Les autres examens aident à préciser le mécanisme physiopathologique d’une constipation répondant mal au traitement. Le temps de transit colique (TTC), la manométrie anorectale (MAR) vérifient la réalité de la constipation, son caractère distal ou non, l’existence d’une inertie colique. La défécographie avec opacification des anses grêles et l’IRM dynamique sont proposées devant des troubles de la statique pelvienne.

• On distingue 3 types de constipation sur le plan physiopathologique :

– la constipation par ralentissement du transit, avec MAR normale et TTC allongé, souvent liée à des anomalies de la musculature ou de l’innervation intestinale ;

– la constipation distale, caractérisée par les troubles de l’évacuation avec MAR perturbée et TTC allongé ou normal et liée à des anomalies du plancher pelvien ou du rectum ;

- la constipation fonctionnelle avec MAR et TTC normaux.

• L’approche hygiéno-diététique est indispensable, même si elle est souvent insuffisante et la consommation de fibres alimentaires doit être encouragée (15 à 40 g/jour).

• Les conditions optimales pour la défécation doivent être expliquées : ne pas se retenir, maintenir un rythme régulier, assurer une durée suffisante pour permettre l’évacuation des selles dans un endroit assurant l’intimité et le confort, en position bien assise.

• L’augmentation des apports hydriques et l’activité physique n’ont pas d’impact réel sur la constipation, alors qu’ils sont nécessaires à une bonne hygiène de vie.

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• Le traitement de première ligne repose sur les laxatifs osmotiques ou les laxatifs de lest : les premiers comprennent les macrogols (les mieux tolérés) ou les sucres non absorbables, les seconds sont représentés par les mucilages, efficaces mais susceptibles de favoriser les ballonnements. Les laxatifs lubrifiants ont une place plus réduite du fait des fréquents suintements anaux et du risque de malabsorption des vitamines liposolubles.

• Les suppositoires et les lavements sont plutôt réservés en cas de troubles de l’évacuation.

• Les laxatifs stimulants ne sont envisagés que pour de courtes périodes dans des constipations résistantes aux traitements précédents.

• En cas de constipation chronique réfractaire, le prucalopride peut être prescrit chez la femme de plus de 18 ans en association aux règles hygiéno-diététiques.

• La rééducation périnéale reste le traitement de choix dans les constipations terminales.

• La constipation peut être liée à la prise de certains médicaments.

• La constipation chronique risque de se compliquer d’hémorroïdes, d’affaiblissement du plancher pelvien, d’incontinence anale.

• L’abus de laxatifs – en particulier de laxatifs stimulants – peut provoquer la « maladie des laxatifs » avec une alternance de diarrhées et de constipations accompagnées de coliques, un risque d’hypokaliémie ou de malabsorption, et une inflammation de la muqueuse colique parfois difficilement réversible.

http://www.snfge.org/content/constipation