Dans cette famille dont je soigne les quatre générations, une tuberculose pulmonaire vient d’être découverte chez le plus âgé, lors d’un séjour hospitalier. Ses deux arrières petits enfants, 6 ans et 4 mois ont été en contact avec lui. Le bébé n’a pas été vacciné par le BCG.
INTERVENIR RAPIDEMENT ET CONTACTER LE CLAT
Il faut agir rapidement, le dépistage des enfants autour d’un sujet contact doit être le plus précoce possible , surtout lorsque les enfants sont jeunes, âgés de moins de 5 ans.
-› La démarche doit toutefois permettre une prise en charge efficace, et l’envoi immédiat des enfants aux urgences hospitalières n’est pas la bonne attitude.
-› La démarche immédiate consiste à contacter le CLAT (centre de lutte anti-tuberculeuse) présent dans chaque département. Cette démarche est capitale car au-delà de la coordination du dépistage, le CLAT effectue le travail d’enquête et vérifie l’exhaustivité du dépistage, ce que ne peut faire le généraliste; dans le cas présent, ces deux enfants ne sont peut-être que la partie visible de nombreux autres enfants ayant pu être en contact avec le malade. Les coordonnées des CLAT sont sur le site de la Société de Pneumologie de Langue Française.
-› S’il le souhaite, le médecin traitant peut assumer le suivi et la prise en charge de ses patients et communiquer ensuite les résultats au CLAT ou il peut s’en remettre complètement à ce dernier qui alors se charge de diriger la famille vers la structure de soins adaptée.
-› Il est essentiel que tout médecin, hospitalier ou libéral, diagnostiquant un cas de tuberculose des voies aériennes, en plus de la déclaration obligatoire, le signale de suite au CLAT ; de nombreux cas de tuberculose-maladie pédiatriques pourraient être évités par un dépistage précoce et efficace.
LA PRISE EN CHARGE
-› Tout enfant exposé doit bénéficier d’un dépistage reposant sur la réalisation d’un Tubertest® et d’une radiographie de thorax le plus tôt possible. Les tests sanguins (Quantiferon® ou T-spot TB®) ne sont pas recommandés par la HAS pour les moins de 15 ans.
-› S’ils sont normaux, Tubertest® et radio pulmonaire seront contrôlés 2 à 3 mois plus tard.
-› Lorsque la radiographie est normale, c’est le résultat du Tubertest® qui permet de poser le diagnostic d’infection latente sur un diamètre d’induration égal ou supérieur à 15 mm à la lecture à la 72ème heure chez l’enfant vacciné. En cas de risque estimé élevé (exposition au domicile étroite et répétée avec un cas index fortement contaminant), le seuil retenu est de 10 mm. Chez l’enfant non vacciné par le BCG, ces seuils sont abaissés de 5 mm, soit 5 mm pour les enfants à haut risque et 10 mm pour les autres. Toute infection latente doit être traitée par une bi-thérapie isoniazide-rifampicine pendant 3 mois.
-› Toute anomalie radiologique évocatrice (adénopathies hilaires ou médiastinales, infiltrats ou nodules parenchymateux) doit faire évoquer le diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le résultat du Tubertest®. Une hospitalisation est nécessaire.
Pour l’enfant de moins de 2 ans
Un traitement prophylactique par isoniazide et rifampicine est prescrit à tout enfant âgé de moins de deux ans ou immunodéprimé, en l’absence d’arguments initiaux pour une infection, jusqu’au deuxième contrôle. Certaines équipes prônent ce traitement prophylactique jusqu’à cinq ans, sans consensus. Si la délivrance d’une prophylaxie à tous les enfants exposés entre 2 et 5 ans est discutable, il paraît logique de la proposer à ceux dont le risque d’infection est élevé.
ÉVALUATION DU RISQUE D’INFECTIEUX CHEZ LES ENFANTS EXPOSES
Cette évaluation, réalisée par le CLAT, permet de chiffrer le niveau de risque et de décider si un dépistage est nécessaire chez les enfants exposés.
1- Le cas index a-t-il un lien familial avec l’enfant ? C’est un élément essentiel du risque, les contacts extra-familiaux étant associés à un risque d’infection nettement inférieur.
2- Quel est le degré de proximité nocturne entre le cas index et l’enfant : même toit ? même chambre ? même lit ? La proximité nocturne influence beaucoup plus fortement le risque.
3- Le cas index a-t-il des bacilles à l’examen direct des expectorations et/ou des cavernes sur sa radiographie ? (forte contagiosité)
4- Niveau socio-économique de la famille ? Des conditions défavorisées, (notamment avec CMU ou AME) sont associées à un risque majoré d’identifier un Tubertest positif.
5- L’âge de l’enfant ? Jusqu’à 5 ans, le risque de progression vers la maladie en cas d’infection est très augmenté, il est majeur pour les moins de 2 ans.
6- L’enfant a-t-il une immuno-dépression, un diabète, ou une insuffisance rénale ?
La présence d’au moins un de ces facteurs de risque justifie la poursuite du dépistage, l’absence de tous ces facteurs rend la probabilité d’une infection très faible, inférieure à 3 %.
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