John, 5 mois, a une peau sèche et des placards eczématiformes sur les joues, les fesses et les bras ; dès qu’il est déshabillé, l’enfant se gratte vivement. Il existe un suintement au niveau des joues. Cette dermatite survenue dès l’âge de trois mois, s’est aggravée depuis une dizaine de jours. Par ailleurs l’enfant, encore allaité, a une croissance normale et n’a pas encore commencé la diversification alimentaire. Le père a souffert d’asthme durant son enfance.
LE DIAGNOSTIC EST SIMPLE (1)
John présente tous les caractères habituels de la dermatite atopique (ou eczéma atopique) : début dès les premiers mois de la vie, eczéma des grands plis, des joues, xérose, prurit et un antécédent allergique chez un parent du premier degré (1).
Une allergie alimentaire ne peut être suspectée, l’enfant étant nourri au sein. Le Pr de Prost précise toutefois que « le rôle protecteur de l’allaitement maternel vis-à-vis de l’allergie est désormais remis en question. » Devant cette poussée, aucun examen complémentaire n’est nécessaire puisque la forme est simple et isolée.
TRAITER LA POUSSÉE VITE ET FORT
=› La corticothérapie locale avant tout
Le traitement de John repose avant tout sur les corticoïdes locaux. Leur action est à la fois anti-inflammatoire, immuno-suppressive et antimitotique. Les dermocorticoïdes sont désormais rangés selon la classification internationale en 4 niveaux d’activité, de I (faible) à IV (très fort) selon leur action sur la peau saine (1) (voir tableau). Attention, cette classification est inverse de celle utilisée en France jusque récemment.
-› Pour toutes les lésions du corps, on choisit un dermocorticoïde d’activité modérée à forte selon les besoins, c'est-à-dire de classe II ou III. Pour le visage, on choisit un dermocorticoïde de niveau II, en évitant le pourtour de la bouche et les paupières (1, 2).
-› Le DC en crème, mieux supportée, est appliqué une fois par jour. Une seule application quotidienne est recommandée, de préférence le soir, car son action assez rapide va bien soulager le prurit nocturne et faciliter le sommeil.
-› Le traitement par dermocorticoïdes est poursuivi jusqu’à la disparition complète des lésions. Pour une poussée importante, il faut compter 10 à 15 jours pour observer une amélioration. En cas de récurrence, 4 à 5 jours de DC devraient suffir.
-› Les arrêts dégressifs ne sont pas recommandés. Les préparations bannies.
-› Il est nécessaire de faire revenir l’enfant pour contrôler l’évolution favorable, de s’assurer de la bonne compréhension du traitement par les parents et notamment de l’absence de corticophobie, souvent répandue. « Le problème majeur des dermatites atopiques, c’est la sous-consommation de DC et non leur surconsommation. Il n’y a aucun risque d’effet systémique. La surveillance est surtout locale pour vérifier l’absence d’atrophie cutanée », insiste le Pr de Prost.
=› Une antibiothérapie du fait de l’impégenétisation des joues
Lors des poussées, les nourrissons ayant une DA, ont fréquemment, surtout sur le visage, tout comme John, des zones à la fois sèches et suintantes. « Ce suintement est le signe habituel d’une surinfection quasiment toujours due à un staphylocoque doré pathogène et il faut prescrire au nourrisson un antibiotique par voie générale, de préférence un macrolide. »
-› Aucune personne atteinte d’herpès ne doit embrasser John compte tenu du risque de putulose disséminée de Kaposi-Juliusberg.
LE TRAITEMENT DE FOND
=› Eviter la déshydratation cutanée
Lutter contre la sécheresse de la peau de John implique des mesures indispensables à expliquer aux parents :
- ne pas trop chauffer la pièce et d’utiliser éventuellement un humidificateur,
- ne pas trop couvrir l’enfant,
- ne pas lui faire porter de vêtements en laine (trop irritante),
- lui faire prendre des bains ni trop chauds (34°C grand maximum) ni trop longs (5 min max),
- utiliser des savons surgras ou des syndets (gels sans savon) et sécher en tamponnant.
- se servir d’adoucissants pour le linge pour que les fibres des tissus soient moins agressives
=› Appliquer une crème émolliente
La lutte contre la xérose est une étape essentielle du traitement surtout pendant les périodes de rémission. L’émollient permet de maintenir un état cutané convenable et confortable pour l’enfant. Il est appliqué une fois par jour, le soir ou le matin, sur peau sèche et saine, en relais du dermocorticoïde et sur les autres zones de peau sèche. Si deux applications par jour seraient une fréquence idéale, cela risque d’être trop astreignant pour les parents de John, une seule facilitera la compliance.
Le choix de la crème émolliente n’est pas simple. Les marques sont nombreuses et le coût pour les patients doit être intégré. Deux crèmes émollientes sont remboursées : le Dexeryl* qui n’est pas toujours bien toléré et l’Atopiclair* qui a un effet légèrement anti-inflammatoire. De nombreux produits adaptés sont proposés, il ne faut pas hésiter d’essayer à en utiliser plusieurs ; chez un même enfant l’efficacité peut varier (3).
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