Non-contrôle des facteurs de risque, mortalité et évènements cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2.
Rawshani Aidin, Rawshani Araz, Franzén S, & al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes, N Engl J Med 2018;379:633-44.
CONTEXTE
Les patients diabétiques de type 2 (DT2) ont un risque de décès et d’évènement cardiovasculaire (ECV) multiplié par 2 à 4 comparativement aux non diabétiques (1). À ce jour, un seul ancien et petit essai randomisé (n = 160) a démontré qu’une intervention simultanée sur l’HbA1c et les autres facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) était susceptible de réduire la mortalité totale (HR = 0,54) des patients DT2 à 13 ans (2) avec un immense intervalle de confiance à 95 % (0,32 - 0,89).
OBJECTIFS
Établir une corrélation statistique entre le nombre de FDRCV non contrôlés, la mortalité totale, et l’incidence des ECV des patients DT2.
MÉTHODE
Étude de cohorte prospective issue du registre national suédois ayant inclus 271 174 patients DT2 comparés à 1 335 870 sujets de la population générale non diabétiques appariés (1/5) sur l’âge, le genre et la région géographique du pays. Ces sujets ont été classés par tranche d’âge et selon qu’ils étaient contrôlés ou non sur 5 FDRCV. La définition du non-contrôle était : HbA1c ≥ 7 %, LDL-Cholestérol ≥ 0,97 g/L, albuminurie = oui, tabac = oui, et pression artérielle ≥ 140 mmHg pour la systolique ou ≥ 80 mmHg pour la diastolique. Un modèle de régression logistique de Cox ajusté a été utilisé pour mettre en évidence une corrélation statistique entre le nombre de FDR non contrôlés et la mortalité et l’incidence des ECV : décès CV, infarctus du myocarde (IdM), accident vasculaire cérébral (AVC) et hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HIC).
RÉSULTATS
Au cours du suivi médian de 5,7 ans, il y a eu 37 825 décès dans le groupe DT2 (13,9 %) et 137 520 (10,1 %) dans le groupe témoin. Les patients DT2 dont les 5 FDR étaient contrôlés avaient un risque de mortalité et d’AVC non différent de celui des témoins : hazard ratio (HR) = 1,06 ; IC95 % = 1,00 - 1,12 pour la mortalité totale et HR = 0,95 ; IC95 % = 0,84 - 1,07 pour les AVC. Cependant, ils avaient un surrisque significatif de HIC comparativement aux sujets témoins : HR = 1,45 ; IC95 % = 1,34 - 1,57, mais un risque d’IdM significativement inférieur : HR = 0,95 ; IC95 % = 0,75 - 0,93.
Plus le nombre de facteurs de risque non contrôlés était important, plus le risque de mortalité et d’ECV augmentait versus les témoins. Par exemple, chez les sujets âgés de 55 à 65 ans dont les cinq facteurs de risque n’étaient pas contrôlés, le risque de décès était multiplié par 4, celui d’IdM par 5, celui d’AVC par 3 et celui de HIC par 6,5. Globalement, plus les patients DT2 étaient contrôlés sur tous leurs facteurs de risque, plus le risque de mortalité ou d’ECV se rapprochait de celui des sujets témoins.
Enfin, chez les patients DT2, le facteur de risque non contrôlé le plus prédictif d’IdM et d’AVC était l’HbA1c, et le facteur de risque le plus prédictif de décès était le tabac.
COMMENTAIRES
Cette étude de cohorte riche, bien faite et complexe, comme seuls les Scandinaves en ont les moyens, est plutôt rassurante car elle suggère que lorsque tous les FDR des patients DT2 sont contrôlés, la probabilité de décès ou d’AVC à 5,7 ans rejoint celui des non diabétiques, et la probabilité d’IdM significativement inférieure. Elle confirme les recommandations nationales et internationales qui préconisent de contrôler l’HbA1c, de donner une statine, des antihypertenseurs et de conseiller d’arrêter de fumer.
L’avantage de ce travail est qu’il est basé sur des données recueillies en “vraie vie”, plus représentatives de la réalité pratique que les résultats des essais randomisés. À ce propos, il serait impossible de faire un essai randomisé avec un groupe dans lequel un seul FDR serait contrôlé (et lequel ?) comparativement à des groupes où 2, 3, 4, ou 5 FDR le seraient, même s’il est bien démontré que traiter l’hypertension et la microalbuminurie ainsi que réduire le LDL-c sont des démarches cliniquement bénéfiques pour les patients (3, 4).
Ce travail a trois limites : il ne précise pas les traitements prescrits ni consommés au cours des 5,7 ans, il n’est pas ajusté sur des FDR qui pèsent fortement sur le RCV global comme les antécédents cardiaques familiaux précoces ou l’activité physique, et il ne révèle que des corrélations statistiques sans possibilité d’affirmer des relations causales.
En pratique, il ne faut pas se limiter à contrôler l’HbA1c, mais aussi proposer aux patients une modification acceptable de leur mode de vie ainsi que des IEC et des statines en les informant que même sans symptôme, le bénéfice attendu est supérieur au risque encouru. Ni le patient ni le médecin ne verront jamais ce bénéfice, puisque par définition c’est qu’il ne se passe rien.
Bibliographie
1- Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, & al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;376:1407-18.
2- Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH& al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91.
3- Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, & al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomized trial. Diabetologia 2016;59:2298-307.
4- Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, & al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009;373:1765-72.
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