LA CHECK-LIST CARDIO-VASCULAIRE INAUGURALE DU DIABÉTIQUE

A l'occasion d'un bilan systématique demandé par la médecine du travail, on découvre un diabète de type 2 (DT2) chez Mr X.A, âgé de 57 ans, dont la glycémie a dépassé 1,26g/l à 2 reprises. Il ne présente par ailleurs aucune symptomatologie, mais il est en surpoids et il fume.

Chez ce patient, il faut rechercher les autres facteurs de risque cardio-vasculaires (CV) modifiables, évaluer le niveau de risque qui déterminera les stratégies thérapeutiques mais aussi dépister certaines complications CV asymptomatiques qui peuvent déjà être présentes et susceptibles d'évoluer depuis un certain nombre d'années.

-› Il est de bonne clinique de vérifier le poids et la taille de ce patient afin de déterminer son indice de masse corporelle (IMC) et de mesurer son tour de taille (normalement < 94cm chez l'homme). Avec 27kg/m2 d'IMC, ce patient a un surpoids qui devra faire l'objet d'une prise en charge hygiéno-diététique.

-› L'HTA est déjà présente dans plus de la moitié des cas lors du diagnostic de diabète et les chiffres tensionnels doivent être vérifiés par automesure et éventuellement MAPA compte tenu de la fréquence de l'HTA masquée et de l'HTA blouse blanche. Mr X.A. a une PAS/PAD de 140/90 mmHg qui devra être traitée afin de la ramener en dessous de 130/80mmHg.

-› On demande systématiquement une exploration lipidique complète, cholestérol total, HDL-C, LDL-C et triglycérides. En l'absence d'autres facteurs de risque on cible un LDL à 1,3 g/l, mais ce patient diabétique, hypertendu et fumeur doit être considéré comme à haut risque et on visera chez lui un LDL < 1g/l.

Il est impératif de demander d'emblée, parallèlement au FO, une microalbuminurie; une éventuelle protéinurie sera quantifiée par une mesure sur les urines de 24H et devra être abaissée en dessous de 0.5g/j. Sa présence justifiera des objectifs tensionnels encore plus stricts à 125/75mmHg. La clearance de la créatinine calculée d'après la formule de Cockroft évaluera la fonction rénale. La présence d'une microalbuminurie, a fortiori d'une protéinurie ou une altération de la fonction rénale constituent un facteur de risque CV indépendant.

-› L'ECG de repos doit être systématique chez tous les patients diabétiques, mais la recherche systématique d'une IS est toujours débattue dans la mesure où aucune étude n'a encore pu prouver que ce dépistage améliorait le pronostic du patient. Elle n'a de sens que si elle peut déboucher sur une revascularisation en cas de positivité.

-› Selon les recommandations de la SFC/ALFEDIAM, devraient bénéficier d'un dépistage de l'IS par une épreuve d'effort les diabétiques connus depuis plus de 10 ans, les plus de 60 ans avec 2 facteurs de risque, ou dès qu'il existe une AOMI, un athérome carotidien, une protéinurie ou une microalbuminurie associée à 2 FR ou en cas de reprise d'activité physique après 45 ans.

-› Chez notre patient fumeur de plus de 55 ans, il est raisonnable de demander une épreuve d'effort "démaquillée" :

- si elle est normale il est inutile de la refaire avant au moins 3 à 5 ans

- si elle est franchement anormale avec des paliers très bas autour de 60 watt, la coronarographie s'impose : il s'agit très probablement d'une atteinte multitronculaire ou du tronc commun exposant au risque de mort subite en cas de sténose serrée.

- si l'épreuve d'effort est impossible à réaliser ou douteuse, on propose de réaliser une échographie de stress ou une scintigraphie au thalium en attendant de recourir d'ici quelques années aux scanners 3D ou aux IRM, ces techniques ne permettant néanmoins pas la réalisation d'une revascularisation et nécessitant une coronarographie en cas de sténose avérée.

-›La palpation des pouls, la recherche de souffles abdominaux, fémoraux et carotidiens seront complétés chez le patient à risque par un doppler abdominal et des troncs supra-aortiques à la recherche d'un anévrysme ou d'une sténose. Il ne sera pas reitéré avant au moins 3 ans en l'absence d'image suspecte.

-›La mesure de l'IPS est classique mais ses résultats sont souvent faussés chez le diabétique par la médiacalcose, aussi en l'absence de pouls ou chez un patient à haut risque devra-t-on recourir au doppler des membres inférieurs.

-› Ce bilan va permettre de bien cerner les objectifs thérapeutiques avec le patient : perte de poids, exercice physique et arrêt du tabagisme, contrôle glycémique maintenant une HbA1c entre 6 et 7%, normalisation des lipides et des chiffres tensionnels, accompagnés de la prescription d'aspirine chez le diabétique à risque thrombotique.