LA DENGUE : DU DIAGNOSTIC À LA PRISE EN CHARGE

INTRODUCTION

La dengue est une arbovirose, c’est-à-dire une maladie liée à un virus transmis d’un arthropode (ici un moustique), à un hôte vertébré (ici l’humain). Le virus de la dengue (DENV) est un flavivirus qui existe sous la forme de quatre sérotypes différents (DENV-1 à DENV-4) (1). L’infection par un sérotype donné induit une immunité définitive contre ce sérotype mais il n’existe pas, ou peu (de courte durée), de protection immunitaire croisée entre les différents sérotypes. Un même individu peut donc être infecté à différentes reprises, à chaque fois par un sérotype différent et donc développer jusqu’à quatre accès de dengue.

La déclaration d’un cas de dengue est obligatoire (2). Cette déclaration permet une alerte auprès de l’agence régionale de santé (ARS), qui peut ainsi mettre en place des actions de démoustication au niveau de la collectivité territoriale autour des lieux de vie des patients afin de prévenir la survenue d’une chaîne de transmission secondaire locale qui pourrait aboutir à la formation de foyers autochtones en métropole, ainsi que des actions de communication aux professionnels de santé, au public et aux voyageurs.

L’agent vectoriel

Les vecteurs de la dengue sont les moustiques du genre Aedes, essentiellement Aedes aegypti et Aedes albopictus (également appelé moustique tigre) qui véhicule également le chikungunya. Ces deux espèces sont implantées en zones tropicale et intertropicale, notamment aux Antilles, en Guyane et en Polynésie où le virus circule de façon endémo-­endémique (épidémies récurrentes), à Mayotte et à la Réunion (circulation épidémique). Aedes albopictus est considéré comme l’espèce de moustique la plus invasive au monde et s’est également implanté en zone tempérée grâce à la capacité des larves à résister aux conditions climatiques défavorables, ce qu’on appelle la diapause (capacité larvaire à arrêter son développement) (3), notamment en Europe, dont la France métropolitaine.

Ces moustiques Aedes se développent principalement en milieu urbain du fait de leur caractère anthropophile. Les œufs sont pondus à la surface de l’eau car le développement larvaire nécessite des gîtes d’eau stagnante résultant le plus souvent de l’activité humaine et des modifications environnementales anthropiques : plantation d’espèces végétales favorisant la rétention d’eau comme les bambous, marais non asséchés, mauvais entretien forestier, canaux d’évacuation d’eau (gouttières, bassins de rétention) mais aussi au sein des foyers individuels (réceptacles d’eau pluviale, vases, soucoupes…) (4).

La transmission

Les moustiques du genre Aedes piquent essentiellement en journée, avec un pic d’« agressivité » au lever du jour et au crépuscule. La période d’activité s’étend de début mai à fin novembre. Les piqûres sont liées à la nécessité, pour la femelle moustique, de puiser, dans le sang des espèces vertébrées, les éléments nutritionnels protéiques nécessaires au cycle gonotrophique et donc à la ponte des œufs. Lors de la piqûre, le moustique injecte via sa salive des protéines anticoagulantes permettant de réaliser ce repas sanguin. C’est par l’injection de cette salive que le virus de la dengue est introduit dans le sang de l’hôte.

Réciproquement, lors d’une piqûre d’un individu infecté en phase virémique, le moustique va prélever le virus dans le sang de cet individu et s’infecter lui-même. Le cycle viral reprend au niveau du tube digestif du moustique pendant une durée de 10 jours environ (phase intrinsèque) et sera ensuite à nouveau transmis, à l’occasion d’une autre piqûre, à un nouvel individu chez lequel il va se répliquer de façon importante (phase extrinsèque) et, de ce fait, déclencher potentiellement l’accès pathologique. L’humain joue ainsi le rôle d’hôte amplificateur du virus pendant toute la phase virémique qui commence 1 à 2 jours environ avant le début des signes cliniques et dure jusqu’à 7 jours après.

Les voyageurs visitant des pays où le virus est endémique, ayant été piqués, infectés et étant en phase virémique lors de leur retour en métropole, permettent l’introduction d’un éventuel cycle de transmission dans les départements de métropole dans les périodes de l’année où le moustique est présent et actif. L’expansion mondiale de la dengue apparaît donc être en lien avec la mondialisation des échanges (déplacements de populations et de marchandises) et l’urbanisation croissante non assainie (gestion de l’eau), qui favorisent le développement des vecteurs et les contacts humains-moustiques-virus.

De façon beaucoup plus rare, le DENV peut être transmis par voie sanguine (transfusion, accident d’exposition au sang, materno-fœtale) ou la greffe (d’organes ou de cellules).

L’épidémiologie

La dengue, actuellement en pleine extension, est devenue la principale arbovirose des voyageurs (l’agent pathogène du paludisme n’étant pas un virus mais un protozoaire). Aedes albopictus est implanté dans le sud de la France depuis 2004 et s’étend progressivement depuis. Selon les chiffres 2023 de Santé publique France, 71 départements métropolitains sont maintenant colonisés (5).

SYMPTOMATOLOGIE

Il existe trois formes cliniques de dengue : asymptomatique (apyrétique) dans 50 à 80-90 % des cas (pourcentage variable selon les épidémies), classique (symptomatique sans complications) et rarement grave hypovolémique et hémorragique (1 à 5 % des cas symptomatiques classiques).

On parle de dengue primaire lors du premier épisode infectieux et de dengue secondaire lorsqu’un individu est réinfecté par un autre sérotype. Le risque de développer une forme grave semble plus important lors d’une dengue secondaire. La survenue d’un premier épisode de dengue après une vaccination contre la dengue est considérée comme une dengue secondaire.

Les terrains à risque de forme grave sont les patients aux âges extrêmes de la vie (nourrissons, sujets âgés), les femmes enceintes au 3e trimestre, les patients ayant des comorbidités associées (drépanocytose, diabète, immunodépression, troubles de coagulation…), ainsi que les migrants et expatriés préalablement exposés à la dengue (dengue secondaire). Cette population de patients doit être systématiquement orientée vers le milieu hospitalier en cas de suspicion de dengue.

La forme classique (symptomatique sans complications) survient après une phase d’incubation de 4 à 7 jours en moyenne (extrêmes : 3 à 14 jours). Elle se caractérise par l’apparition brutale d’un syndrome grippal qui va durer 2 à 6 jours, avec fièvre élevée > 38,5 °C, frissons, asthénie intense ET au moins un signe algique (céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies, douleurs rétro-orbitaires, douleurs musculo-articulaires). Des troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées) sont aussi fréquemment présents. De façon inconstante (environ 50 % des cas), un exanthème maculeux ou maculopapuleux, parfois prurigineux, de localisation faciotronculaire et/ou palmoplantaire, ou de type purpurique aux membres inférieurs, peut apparaître vers le 5e jour des symptômes. Des signes hémorragiques mineurs sont possibles : pétéchies (signe du tourniquet : apparition de pétéchies sur le bras à la suite de la prise de la tension avec brassard par compression des capillaires cutanés qui témoigne d’une augmentation de leur perméabilité), saignements des muqueuses (épistaxis, gingivorragies), hématomes aux points de ponction. On retrouve parfois, à l’examen, une hépato-splénomégalie et des adénopathies. Des paresthésies des membres sont possibles ainsi qu’une pharyngite ou une conjonctivite.

Sur le plan biologique, la première anomalie à apparaître est la diminution progressive du taux de leucocytes totaux, qui doit alerter le médecin sur la forte probabilité de dengue.

L’intensité et la durée des symptômes varient d’un individu à l’autre. L’évolution est le plus souvent favorable en 7 à 8 jours. Un syndrome post-­infectieux se caractérisant par une asthénie résiduelle prolongée peut être observé.

La forme sévère (ou dengue grave) correspond à l’évolution secondairement défavorable d’une forme symptomatique classique. Sa survenue est imprévisible. Elle apparaît au moment de la défervescence thermique 2 à 7 jours après le début des symptômes. La vigilance du clinicien doit être maximale autour du 4e jour. Elle est liée à une augmentation de la perméabilité capillaire induite par la réplication virale, favorisant une fuite plasmatique avec la constitution d’un troisième secteur et des hémorragies pouvant se compliquer de défaillances viscérales jusqu’à un état de choc hypovolémique et/ou hémorragique avec mise en jeu du pronostic vital. Les signes d’alerte d’évolution vers une forme grave sont l’apparition d’une léthargie ou parfois d’une agitation avec des convulsions, des vertiges, une tachypnée, une tachycardie et une hypotension orthostatique liée à l’hypovolémie. La persistance des vomissements, des saignements des muqueuses, l’intensification des douleurs abdominales sont des indicateurs précoces de la fuite plasmatique et vont en s’aggravant avec la progression vers l’état de choc (6). L’échographie en décubitus latéral droit retrouve du liquide libre au niveau pleural ou de l’abdomen, ou la présence d’un œdème de la paroi vésiculaire, témoignant d’une fuite plasmatique infraclinique (épanchement des séreuses et/ou œdème de la paroi vésiculaire) et facilite l’identification précoce des formes graves (7). Sur le plan biologique, la fuite plasmatique est généralement précédée par l’apparition progressive d’une hypoalbuminémie et d’une augmentation de l’hématocrite de plus 20 % par rapport à la valeur de référence pour le patient (bilan fait au début de la maladie) vers J5-J6, puis d’une leucopénie, suivie d’une thrombopénie d’installation rapide (< 100 000/mm3) et d’une cytolyse hépatique importante (ASAT ou ALAT > 1 000 UI/L).

DIAGNOSTIC

Devant des signes cliniques évocateurs (fièvre > 38,5 °C de début brutal ET au moins un signe algique (myalgies et/ou arthralgies et/ou céphalées et/ou lombalgies et/ou douleur rétro-orbitaire), le diagnostic de dengue doit être évoqué.
Selon le contexte épidémiologique

Patient de retour d’une zone d’endémie dans les 15 jours après le retour (durée maximale d’incubation en cas de contamination le jour du départ) en faveur d’un cas probable de dengue importé.

En métropole, de mars à novembre, dans les départements d’implantation d’Aedes albopictus, même en l’absence de foyer de proximité établi, car le moustique peut s’infecter à partir d’un patient asymptomatique en faveur d’un cas probable de dengue autochtone.

Sur des paramètres biologiques

Diagnostic direct par PCR plasmatique spécifique en période virémique entre le 2e jour précédent et jusqu’au 7e jour suivant le début des signes cliniques. Cette méthode permet d’identifier le sérotype en cause, ce qui représente un intérêt épidémiologique. Elle peut également être réalisée à partir d’un prélèvement du liquide cérébro-rachidien (LCR). Les tests Elisa ou immuno-chromatographiques détectant l’antigène NS1 spécifique des virus de la dengue à la phase précoce de la maladie ont une bonne spécificité mais une faible sensibilité, notamment dans les zones géographiques où l’incidence de la maladie est faible, leur négativité ne permet donc pas d’exclure le diagnostic et doit être confirmée par PCR. Leur utilisation n’est donc pas recommandée en France métropolitaine. La culture cellulaire n’est utilisée que dans les centres nationaux de référence (8).

Diagnostic indirect par test sérologique à partir de J5 (IgM). L’apparition des IgG se fait généralement à partir de J7. Après J7, à la fin de la période virémique, seule la sérologie permet de faire le diagnostic biologique. Lors d’une infection secondaire, les IgG apparaissent plus rapidement, de façon concomitante aux IgM. Cependant, il existe une réaction croisée de ces anticorps avec les autres flavivirus (West Nile, virus de l’encéphalite japonaise, de l’encéphalite à tique, fièvre jaune, Zika), car pour les IgG anti-DENV, les tests détectent une protéine d’enveloppe similaire sur le plan génétique chez tous les virus de la famille, il faut donc exclure ces diagnostics différentiels et confirmer la séroconversion environ 15 jours plus tard ou utiliser un test diagnostique de confirmation des anticorps neutralisants pour déterminer la spécificité des anticorps IgG (7). Les IgM persistent de 2 à 6 mois et les IgG à vie (cicatrice sérologique). Ainsi, en présence d’IgG seules (sans IgM), le diagnostic de dengue ne peut être établi qu’en cas d’augmentation du titre d’anticorps (IgG) d’au moins un facteur 4 sur des prélèvements successifs à un intervalle de 10 à 15 jours indiquant une infection récente (8).

Paramètres biologiques d’orientation : thrombo­pénie, leucopénie avec lymphopénie et neutropénie ou à l’inverse un syndrome mononucluéosique (hyperlymphocytose à lymphocytes activés hyperbasophiles), augmentation de l’hématocrite, allongement du TCA avec TP normal (sauf si CIVD ou insuffisance hépatique), cytolyse hépatique constante, parfois cholestase et augmentation des CPK (rhabdomyolyse en contexte fébrile). La CRP reste le plus souvent < 10 mg/L.

Les diagnostics différentiels

• Paludisme, autre arbovirose (Zika, chikungunya), autres zoonoses (leptospirose, rickettsiose).

• Primo-infection au VIH.

• Infection bactérienne digestive (salmonellose notamment).

PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE

Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique. Le traitement ambulatoire est symptomatique en l’absence de tout signe de gravité chez un patient entouré et capable de comprendre les signes d’alerte devant le conduire à se rendre à l’hôpital (6).

Un apport de liquide par voie orale suffisant est indispensable pour compenser les pertes liées à la fièvre et aux éventuels vomissements. Des solutions de réhydratation orale, des soupes ou jus de fruits peuvent être administrés pour prévenir un déséquilibre électrolytique. Les boissons hypertoniques riches en sucre (5 % de sucre) doivent être évitées car elles sont susceptibles d’exacerber l’hyperglycémie liée au stress physiologique.

Prescrire un antipyrétique à base de paracétamol en étant attentif à la posologie pour prévenir le risque d’hépatite.

Éviter les AINS et l’aspirine en raison du risque d’aggravation de la gastrite, des saignements et d’insuffisance rénale.

En zone d’implantation de vecteurs, la mise en place d’une protection antivectorielle autour du patient (moustiquaire) est recommandée pendant la phase fébrile.

Tout patient étant un terrain à risque ou tout patient développant à la suite de la défervescence thermique des signes d’alerte clinique et/ou biologique évoquant une évolution vers une dengue sévère doit être hospitalisé.

PRÉVENTION

La prévention de la dengue, comme de toute pathologie vectorielle, repose sur deux actions complémentaires : la prévention individuelle et la prévention collective.

Les mesures de protection individuelle reposent essentiellement sur les moyens de protection contre les piqûres de moustique, par l’application de répulsifs cutanés sur les parties du corps non couvertes par les vêtements, le port des vêtements légers, amples et couvrants (manches longues, pantalons et chaussures fermées) et le fait de dormir la nuit sous une moustiquaire de préférence imprégnée d’insecticide. Dans les habitations, la climatisation diminue les risques de piqûres. Des insecticides en bombe ou en diffuseur pourront être utilisés en mesure d’appoint. Les serpentins fumigènes peuvent également être utilisés à l’extérieur.

L’usage des insecticides du groupe des pyréthri­noïdes pour l’imprégnation des tissus d’habillement n’est plus recommandé, du fait d’un rapport bénéfices-risques désormais considéré comme défavorable.

La prévention collective repose sur le contrôle des sources de multiplication des moustiques afin de diminuer le risque de transmission vectorielle d’abord épidémique puis endémique. Elle nécessite la mise en place de mesures de lutte antivectorielle à l’échelle environnementale par le contrôle des points d’eau par assèchement, l’utilisation d’insecticides. Ces mesures nécessitent l’intervention des institutions sanitaires et de gestion environnementale et sont déclenchées par l’ARS grâce à la déclaration obligatoire des cas.

Il existe un vaccin contre la dengue (Dengvaxia, vaccin vivant atténué tétravalent conférant une immunisation potentielle contre les quatre sérotypes dengue). Il n’est pas recommandé en France métropolitaine et d’outre-mer. Les restrictions sont, d’une part, l’âge (AMM de 6 à 45 ans) et, d’autre part, la nécessité d’un contrôle sérologique prévaccinal afin d’écarter de la vaccination les personnes séronégatives vis-à-vis de la dengue qui présenteraient un risque plus élevé de forme sévère de dengue en cas d’infection ultérieure. Par ailleurs, ce vaccin ne concerne pas les voyageurs.

Dr Pauline Arias (assistant spécialiste Maladies Infectieuses, centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges)