LA DMLA ATROPHIQUE

La DMLA atrophique représente 30 % des cas de DMLA (fig. 2). Elle est d’évolution lente et associée à une acuité visuelle conservée jusqu’à ce que l’atrophie concerne la fovéa, le retentissement fonctionnel variant en fonction de l’implication de celle-ci. Son retentissement touche particulièrement la lecture et la reconnaissance des visages.

La forme atrophique, bilatérale et souvent symétrique, correspond à une disparition progressive de l'épithélium pigmentaire rétinien et des photorécepteurs et une raréfaction de la choriocapillaire entraînant un amincissement de la macula, caractérisé par des plages d’atrophie de l’épithélium pigmentaire au sein desquelles certains vaisseaux choroïdiens deviennent anormalement visibles. Les zones d’atrophie sont nettement visibles au fond d’œil et à l’angiographie. La principale complication est l’extension de l’atrophie et le pronostic dépend de la vitesse de cette extension. L’évolution habituellement lente entraine, à terme, la mort progressive des cellules rétiniennes, l’activité visuelle étant altérée lorsque la fovéa est atteinte. Elle peut se compliquer dans 10 % des cas de néovascularisation choroïdienne (10). La DMLA atrophique entraîne des troubles visuels importants et irréversibles comme une diminution de la sensibilité aux contrastes, des difficultés à déchiffrer les petits caractères. Au terme de l’évolution, l’acuité chute en raison d’une large tache sombre (scotome) au centre de la vision.

Les mêmes règles hygiéno-diététiques que dans la MLA sont recommandées.

Le patient doit être informé de la nécessité d’une autosurveillance régulière, œil par œil, avec la grille d’Amsler (ou autre support) et de reconsulter rapidement en cas de toute modification dans sa vision (baisse d’acuité visuelle, gêne à la lecture, métamorphopsies, scotomes par exemple), si possible dans un délai inférieur à une semaine.

– Un contrôle ophtalmologique est fait tous les six mois (acuité visuelle, FO, autofluorescence, OCT)

– Une supplémentation en antioxydants et en zinc qui ralentit la progression de la maladie (recommandation AREDS).

– Lorsque la baisse d’acuité visuelle devient invalidante, la prise en charge repose alors sur la rééducation basse-vision et les systèmes optiques avec pour objectif d’utiliser la vision restante et d’apprendre à se servir de la rétine périphérique pour réaliser ses activités quotidiennes.

– Il n’y a pas actuellement de traitement ayant fait la preuve de son efficacité, mais de nombreux essais thérapeutiques sont en cours d’évaluation au CHI de Créteil.