La durée de prescription des AVK après une première embolie pulmonaire

Après une première embolie pulmonaire non provoquée, la durée de traitement par antivitamines K recommandée est de 3 à 6 mois (1). De ce fait, nul ne sait si la balance bénéfice/risque d’un traitement plus long est favorable.

› C’est sur cette inconnue qu’une équipe de chercheurs français (majoritairement d’origine bretonne) s’est penchée (2). Pour se faire, ils ont inclus 371 patients (âge moyen 58 ans) atteints d’une première embolie pulmonaire non provoquée. Tous ces patients ont reçu des antivitamines K pendant six mois, puis ils ont été randomisés et analysés en double insu dans un groupe placebo (avec des INR virtuels) ou un groupe poursuite des antivitamines K pendant 18 mois. À la fin de la période de traitement alloué, ils ont été suivis pendant 24 mois. Le critère de jugement principal était la survenue d’une nouvelle thrombose veineuse profonde ou d’une hémorragie sévère 18 mois après la randomisation. Le critère de jugement secondaire était le même deux ans après l’arrêt de l’essai (42 mois). L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à 18 mois et à 42 mois.

› Les résultats de cet essai sont impressionnants : à 18 mois, il y a eu 3,3 % d’événements du critère principal dans le groupe antivitamines K versus 13,5 % dans le groupe placebo : hazard ratio (HR) = 0,22 ; IC95 % = 0,09-0,55, p = 0,001, dont 3 thromboses veineuses profondes (1,6 %) sous antivitamines K et 25 (13,4 %) sous placebo, HR = 0,15 ; IC95 % = 0,05-0,43, p < 0,001. À 42 mois, soit 2 ans après l’arrêt du traitement alloué, le bénéfice observé sur le critère principal n’a pas persisté : HR = 0,75, IC95 % = 0,47-1,18, p = 0,10.

› En pratique, cet essai issu du Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) incite à prescrire des antivitamines K pendant 24 mois (6 + 18) après une première embolie pulmonaire idiopathique, car le bénéfice net est tangible et quantitativement important. Cependant, la durée optimale de traitement par antivitamines K reste inconnue. Enfin, les patients inclus dans cet essai avaient un risque d’hémorragie grave particulièrement faible (0,5 % en 18 mois, clairance de la créatinine › 50 mL/mn), et ont bénéficié d’un suivi très attentif (comme dans tout essai randomisé, expérimental par définition).

De ce fait, ces résultats ne sont pas intégralement transposables à une population ayant un risque hémorragie plus élevé (âge › 75 ans, insuffisance rénale modérée à sévère, INR qui fait le yoyo, troubles de l’observance) suivie en médecine générale (3).