LA PRISE EN CHARGE DE L’ARRÊT DU TABAC EN MÉDECINE GÉNÉRALE

En France, 73 200 décès (55 373 hommes, 17 463 femmes) étaient attribuables au tabac en 2013, soit 13,2 % de tous ceux enregistrés en France métropolitaine la même année (1). Leur cause était un cancer pour 62,3 % des cas, une maladie cardiovasculaire pour 22,5 % et une maladie respiratoire pour 15,2 %. Dans la population masculine, l’évolution du nombre de décès attribuables au tabac a présenté une décroissance d’environ 1 % en moyenne par an depuis l’an 2000. En revanche, les décès attribuables au tabagisme chez les femmes montrent un taux de croissance annuel moyen continu de 6 %. En 2013, leur nombre était plus de deux fois supérieur à celui estimé en 2000. Ainsi, le tabagisme reste la cause principale de cancer ainsi que la première cause de mortalité évitable en France.

► En ce qui concerne la morbidité, le lien entre la consommation de tabac et la survenue de cancers, de maladies cardiovasculaires et de pathologies respiratoires est bien établi. En outre, une relation a été retrouvée avec des complications gravidiques ou ostéoporotiques. Le tabagisme passif est aussi à l’origine d’un grand nombre de pathologies dont le cancer du poumon, les maladies coronariennes et les accidents vasculaires cérébraux (2).

► On sait pourtant que l'arrêt du tabac est bénéfique, quels que soient l'âge et la pathologie. La baisse de l'initiation tabagique chez les jeunes ne suffira pas pour réduire le poids des maladies non transmissibles liées au tabac. Cette mesure devra être complétée par la réduction du nombre de fumeurs actuels (3).

► En conséquence, l'accompagnement à l'arrêt du tabac en médecine générale est une priorité. Il doit s'appuyer sur les méthodes validées dans la littérature, l'information du fumeur lors de sa tentative d'arrêt ainsi que sur un style relationnel empathique et déculpabilisant.

QUELQUES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Le Baromètre santé 2017 retrouvait 31,9 % de fumeurs dont 26,9 % quotidiens en France, soit une réduction importante depuis 2016, évaluée à un million et notamment chez les revenus les plus faibles (de 38,8 % en 2016 à 34 % en 2017) et les personnes au chômage (49,7 % à 43,5 % respectivement). En 2017, les fumeurs quotidiens consommaient en moyenne 13,3 cigarettes/jour (14,2/j chez les hommes et 12,2/jour chez les femmes). Il est important de noter que près d'un fumeur sur cinq consommait entre une et cinq cigarettes/jour, un tiers entre cinq et dix cigarettes/jour et près de 20 % entre dix et 15 cigarettes/jour. Si ces données sont encourageantes et correspondent à une intensification des mesures collectives de lutte contre le tabac et des mesures individuelles d'aide aux fumeurs, la prévalence tabagique est des plus élevées : la Belgique et l'Allemagne comptent 25 % de fumeurs et l'Italie 20 %. Quant au Royaume-Uni, avec 16 % de fumeurs et une politique très active pour aider ceux-ci et les professionnels de santé à se former, il reste sur ce plan un exemple pour les autres pays de la région européenne (4).

DONNÉES DE LA LITTÉRATURE et TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES

Les traitements de substitution nicotinique (TSN)

Les traitements de substitution nicotinique visent à réduire la pulsion à fumer ainsi que les symptômes de sevrage à l'arrêt du tabac (sensation d'inconfort, irritabilité, anxiété, troubles du sommeil et craving). Plusieurs formes galéniques sont disponibles en France : les gommes à mâcher, les timbres (patchs), les comprimés sublinguaux, les comprimés à sucer, l'inhaleur, et le spray buccal.

► Deux marques de patchs, Nicoretteskin® (dosages à 10 mg/16 heures, 15 mg/16 heures et 25 mg/16 heures) et Nicopatch® (dosages à 7 mg/24h, 14 mg/24h et 21 mg/24h) sont remboursées a 65 %. Pour les formes à absorption buccale, les gommes Eg® (2 mg et 4 mg), les pastilles Nicopass® (1,5 mg et 2,5 mg, boîte de 96) sont aussi remboursées à 65 %. Ils peuvent etre prescrits sur une ordonnance comportant d'autres medicaments.

► Pour les autres TSN, ils sont remboursés par l'Assurance maladie à hauteur d'un forfait de 150 euros par an. Le patient doit avancer les frais puis transmet l'ordonnance et la facture à la CPAM, qui à son tour procède au remboursement. Dans le cas du forfait, les TSN doivent être prescrits sur une ordonnance à part, à l'exclusion de tout autre médicament. Ce système devrait disparaître rapidement afin de faciliter l'accès au traitement et augmenter les tentatives d'arrêt permis par la couverture financière (5).

► Pour chacune des galéniques, plusieurs dosages de nicotine sont disponibles, ce qui permet de délivrer une prescription de nicotine analogue à la quantité inhalée par le fumeur. Pour la pratique, on retiendra en première intention 1 mg de nicotine pour une cigarette. Toutefois, le nombre de cigarettes fumées ne définit pas le niveau de dépendance, fortement corrélé à l'intervalle de temps écoulé entre le réveil et la première cigarette fumée (6). Il existe des timbres pouvant être portés durant 24 heures qui délivrent une dose de 7, 14 ou 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent une dose de 10, 15 ou 25 mg de nicotine par jour.

► Lorsque les patients doivent faire face à des situations, des lieux, des émotions ou bien des personnes, qui vont réveiller le comportement tabagique et induire un craving, l'utilisation d'un TSN à absorption buccale va alors combler le manque en induisant un "pic" de nicotine plasmatique rapide mais bref. Les gommes existent en dosages de 2 et 4 mg, avec différentes saveurs (menthol, orange, fruits...). Les comprimés/pastilles à sucer et comprimés sublinguaux existent aux dosages de 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 et 4 mg. L'inhaleur est un dispositif médical dont la cartouche contient 10 mg de nicotine. Enfin, chaque pulvérisation du spray buccal permet de délivrer 1 mg de nicotine et un flacon délivre 150 doses.

► Il est recommandé de prescrire systématiquement une combinaison de timbres et d'une forme à absorption buccale. À noter que lorsque deux TSN sont combinés, l'efficacité est comparable à celle de la varénicline et supérieure au bupropion, tandis que l'utilisation d'un TSN seul est comparable à l'efficacité du bupropion et inférieure à la varénicline (tableau 1) (7).

La Varénicline

La varénicline (Champix®) a obtenu l'autorisation de remboursement à 65 % dans l'indication de traitement de l'aide à l'arrêt du tabac en mai 2017. La prescription de Champix® intervient après échec des stratégies comprenant des substituts nicotiniques et chez les fumeurs dont le test de Fagerström est ≥ 7.

► Le schéma d'administration recommandé est le suivant : J1-J3 0,5 mg x1/j, J4-J7 0,5 mg x2/j et à partir de J8 1mgx2/j pendant trois mois, prolongeable six mois. En pratique, le traitement n'est significativement efficace que s'il est pris durant au moins cinq semaines (8) et doit être maintenu aussi longtemps que le patient le nécessite, jusqu’à six mois. Le patient détermine une date d'arrêt entre J8 et J15, c’est-à-dire le temps nécessaire à l'état d'équilibre pharmacocinétique de la varénicline mais un arrêt plus tardif est possible.

► Un essai clinique randomisé, contrôlé, en double aveugle, évaluant l'efficacité et la tolérance de la varénicline par rapport au placebo, au bupropion et aux TSN sous forme de timbres a permis de confirmer l'absence d'événement neuropsychiatrique chez des patients avec ou sans antécédents de troubles psychiatriques (9). La posologie doit être réduite de moitié chez le sujet âgé ou en cas d'insuffisance rénale.

Le bupropion

Il est commercialisé en France sous le nom de Zyban® et a obtenu une autorisation de mise sur le marché en 2002 sans remboursement. Le mode d'administration est de 150 mg par jour durant trois jours puis une augmentation à 150 mg deux fois par jour durant sept à 12 semaines. La tentative d'arrêt du tabac est habituellement débutée une semaine après le début du traitement.

Le principal effet indésirable grave est le risque de crise convulsive (environ de 1 pour 1 000), en particulier chez les patients qui présentent un trouble de l'usage de l'alcool associé en cours de sevrage alcoolique, une anorexie, ou un antécédent de traumatisme crânien (10). Enfin, le traitement est contre-indiqué en cas de trouble bipolaire du fait d'un risque d'agitation et de décompensation maniaque.
 

LES TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES

Les thérapies cognitives et comportementales

Les thérapies cognitives et comportementales visent essentiellement à renforcer la motivation au changement, à susciter la décision d'arrêt, à aider le sevrage et à prévenir la rechute, et si rechute, à encourager le patient à persévérer dans sa démarche. Le conseil d'arrêt du tabac donné par tout médecin comparé à une absence de conseil est efficace : le risque relatif d'arrêt du tabac à six mois est de 1,66 (IC 95 % 1,42 – 1,94 ; 17 études ; 13 724 sujets ; I² = 31 %) (11).

L'entretien motivationnel

Il s’agit d’une intervention psychothérapique brève, qui consiste à mener des entretiens directifs centrés sur la personne, et dont l'objectif est d'explorer et de résoudre les ambivalences pour susciter un changement de comportement. Une méta-analyse a comparé l'efficacité de cette méthode à un simple conseil d'arrêt ou à des entretiens classiques, et retrouve un risque relatif de maintien de l'arrêt du tabac à six mois de 1,62 (IC 95 % 1,32 – 2,00 ; 8 études ; 3 111 sujets ; I² = 0 %) (12).

L'hypnothérapie

Cette technique consiste à focaliser son attention et à se concentrer sur l'objectif qui l'on veut atteindre, en l'occurrence, l'arrêt du tabac. Elle agirait sur les mécanismes qui sous-tendent l'impulsivité et diminuerait ainsi l'envie de fumer tout en renforçant la volonté d'arrêter. Une méta-analyse a évalué onze études comparant l'hypnothérapie à dix-huit interventions contrôle différentes sans preuve de l'efficacité de l'hypnose dans l'arrêt du tabac (13).

L'acupuncture et techniques apparentées

Une méta-analyse évaluant 38 études les a comparées à des traitements simulés ou à d'autres conditions contrôles, ainsi qu'à des démarches démontrées efficaces comme les TSN ou le conseil d'arrêt. Les résultats ne sont pas suffisamment robustes pour conclure à l'efficacité de l'acupuncture et des techniques apparentées, quelle que soit la technique utilisée. L'efficacité est inférieure au TSN et n'est pas supérieure à un simple conseil d'arrêt (14). Une seconde méta-analyse conclut à une efficacité dans le maintien de l'abstinence à trois mois de l'auriculo-acupression en comparaison au placebo (20 % d'arrêt vs 7,5 %), et à une non-infériorité de l'acupuncture/acupression/auriculothérapie en comparaison à une thérapie comportementale dans le maintien de l'arrêt à trois et six mois. Toutefois, la taille d'échantillon des études analysées est trop faible pour conclure à la preuve d'efficacité de ces méthodes (15).

LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE

Les avis diffèrent sur l’intérêt de recommander aux fumeurs le vaporisateur personnel de nicotine pour arrêter de fumer (encore appelée vapoteuse avec cartouche de nicotine). Pour certains, cela peut aider les fumeurs et reste moins nocif que le tabac. Pour d’autres, les vapoteurs abandonneraient plus difficilement la cigarette, cet usage chez les jeunes non-fumeurs leur ferait risquer d'entrer dans le tabagisme et les conséquences négatives à long terme demeurent inconnues (16).

En France, entre 2016 et 2017, la prévalence du tabagisme a diminué de 34,5 à 32 % chez les 15-75 ans. L’expérimentation de l’e-cigarette a augmenté de 24,5 % à 41,7 % tandis que la prévalence du vapotage quotidien restait quasiment stable, de 3,3 % à 3,8 % (4). Entre 2014 et 2016, la proportion de vapoteurs utilisant aussi du tabac a diminué de 83 % à 59 % tandis que les fumeurs devenus exclusivement vapoteurs ont augmenté de 23 à 41 %. On a pu ainsi estimer que plusieurs centaines de milliers de personnes utilisant la vapoteuse auraient arrêté de fumer, du moins temporairement (17). Pour certains auteurs, la vapoteuse pourrait réduire la consommation de tabac et entraîner plus de tentatives d’arrêt (18). Si le Haut conseil de la santé publique et l’Institut national du cancer indiquent que le vapotage est potentiellement une méthode pour l’arrêt du tabac chez les fumeurs, le rapport 2016 du Surgeon General aux États-Unis souligne le risque d’entrée dans le tabagisme des jeunes consommateurs de nicotine, et ce d’autant plus que les technologies d’administration en shoot de nicotine entretiennent l’addiction (https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/documents/2016_sgr_full_report_…). En effet, l’exemple le plus récent, JUUL, une technique d’administration de nicotine extrêmement rapide qui ressemble à une clé USB envahit le marché outre-Atlantique, avec comme cible principale les adolescents et jeunes adultes (19). 

LES OUTILS QUOTIDIENS

Le dossier CDT et sa forme informatisée CDTnet

Depuis 2001, le dossier de consultation de dépendance tabagique permet de recueillir des données sur les fumeurs cherchant de l’aide pour arrêter cette addiction (www.cdtnet.fr). Grâce à ce document disponible sous forme papier auprès de Santé publique France (www.santepubliquefrance.fr), les données sont entrées dans CDTnet et analysées. Elles ont permis de montrer que les traitements les plus efficaces en vie réelle sont l’association de TSN (47 % de sevrage à un mois) ou la varénicline (53 % de sevrage à un mois) (20). L’arrêt du tabac est objectivé par la mesure du monoxyde de carbone (CO) dans l’air expiré lors des consultations de suivi.

L’analyseur de CO dans l’air expiré

Ce petit appareil mesure le pourcentage d’hémoglobine lié au CO et que l’on peut exprimer en particules par million. Le coût est d’environ 300 euros, avec un étalonnage annuel. Il permet de montrer au patient que le CO baisse et devient normal avec l’arrêt ou la réduction de la consommation sous traitement, du fait d’une inhalation moindre.

CONCLUSION

Le repérage et le conseil d'arrêt du tabac doivent être systématisés par l'ensemble des médecins, dans l'objectif de mettre en place une stratégie de sevrage en accord avec le patient. Le traitement d'un fumeur doit comporter un volet pharmacologique et un volet de soutien comportemental. Une combinaison de TSN peut être prescrite en première intention. La varénicline, en cas d'echec anterieur des TSN, est le traitement le plus efficace mais il ne faut pas négliger l’intérêt du bupropion chez certains patients qui n’ont pas répondu aux autres traitements bien conduits.

(9) Anthenelli RM, Morris C, Ramey TS, Dubrava SJ, Tsilkos K, Russ C, et al. Effects of varenicline on smoking cessation in adults with stably treated current or past major depression: a randomized trial. Ann Intern Med. 17 sept 2013;159(6):390‑400.

(10) Boshier A, Wilton LV, Shakir SAW. Evaluation of the safety of bupropion (Zyban) for smoking cessation from experience gained in general practice use in England in 2000. Eur J Clin Pharmacol. déc 2003;59(10):767‑73.

(11) Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013;(5):CD000165.

(12) Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2 mars 2015;(3):CD006936.

(13) White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 23 janv 2014;(1):CD000009.

(14) Di YM, May BH, Zhang AL, Zhou IW, Worsnop C, Xue CCL. A meta-analysis of ear-acupuncture, ear-acupressure and auriculotherapy for cigarette smoking cessation. Drug Alcohol Depend. 1 sept 2014;142:14‑23.