LA PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

INTRODUCTION

L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie fréquente et touche de façon préférentielle le sujet âgé. Son pronostic reste sévère, posant un problème de santé publique. En France, l’incidence est estimée à 140 000 nouveaux cas par an, soit 1,2 million de patients, dont l’âge moyen est de 80 ans. La prévalence augmente en raison du vieillissement de la population et d’une meilleure prise en charge des cardiopathies ischémiques et hypertensives, d’autant que l’étiologie est souvent plurifactorielle. En plus de règles hygiéno-diététiques, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est principalement d’ordre médicamenteuse, nécessitant souvent l’association de plusieurs traitements.

LE TRAITEMENT MÉDICAL DE LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE

Il nécessite une réévaluation régulière. Les objectifs primaires de cette prise en charge sont représentés selon les recommandations des sociétés savantes par l’amélioration des symptômes et de la qualité de la vie.
Une réduction de la mortalité, du nombre et de la durée des hospitalisations et un ralentissement de la progression de la maladie sont les objectifs secondaires.
Faute d’étude consacrée aux sujets âgés ou très âgés (au-delà de 80-85 ans), ces recommandations sont fondées sur les preuves obtenues sur des populations plus jeunes.

La thérapeutique non médicamenteuse
→ La restriction hydrosodée est à discuter en fonction de l’âge du patient et des comorbidités. Les régimes désodés stricts sont à proscrire.
→ Les règles nutritionnelles sont plus souples que chez le sujet plus jeune. Un apport hydrique de 1,5 l à 2 l/jour est recommandé en dehors des poussées d’insuffisance cardiaque et d’une hyponatrémie de dilution.
→ Une activité physique quotidienne est conseillée et adaptée à l’état physique du patient. On discutera de l’intérêt d’une kinésithérapie à domicile.
→ La vaccination antigrippale est proposée systématiquement, de même que la vaccination anti-pneumococcique.

Les médicaments
■ Les précautions d’utilisation des médicaments
Les effets secondaires des médicaments sont plus fréquents notamment chez le sujet âgé. L’hypoalbuminémie potentialise les effets de certains médicaments.
En cas de filtration glomérulaire diminuée, une modification de la posologie de certains médicaments est nécessaire en s’aidant de la formule de Cockcroft pour le calcul de la clairance de la créatinine. Le sujet âgé est en effet sensible au régime hyposodé strict et aux diurétiques.
→ Les diurétiques (diurétiques de l’anse ou thiazidiques)
• L’adaptation de leur posologie est capitale : après une dose initiale, il convient de les diminuer voire de les arrêter (surtout si les autres médicaments IEC et bêtabloquant s’avèrent suffisants).
• Leurs principaux effets indésirables sont l’hypovolémie (surtout en cas de diarrhées, vomissements, sueurs, forte chaleur) et l’hyponatrémie.
• Leur suivi repose sur la clinique, le ionogramme sanguin et la clairance de la créatinine.

→ Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Ils sont recommandés en première intention dans la dysfonction ventriculaire gauche avec FEVG à 40-45 % en traitement initial en l’absence de signe congestif et en association avec les diurétiques en présence de signes congestifs.
Ils devraient être augmentés progressivement jusqu’à la dose cible recommandée efficace (exemple : ramipril à 10 mg/j) dans les grandes études et non pas seulement en fonction de l’amélioration symptomatique.
Les précautions sont de diminuer ou arrêter les autres thérapeutiques :
• diurétiques,
• anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
• dérivés nitrés en l’absence d’angor.
Leur surveillance repose sur la clinique, le ionogramme sanguin et la clairance de la créatinine.

→ Les bêtabloquants
Ils sont recommandés dans le traitement de tous les patients en insuffisance cardiaque stable, légère, modérée ou sévère (ischémique/non ischémique), en classe NYHA II à III avec une fraction d’éjection (FE) altérée, en association au traitement classique incluant diurétiques et IEC (sauf contre-indication).
Ils sont également recommandés après un infarctus du myocarde avec dysfonction systolique VG avec / sans IC symptomatique, en association aux IEC.
• Il convient de débuter par des doses faibles, suivi d'une titration sur une période prolongée.
La tolérance est souvent bonne sur ce terrain.
• Les précautions d’utilisation sont capitales :
- Le stade NYHA III/IV est une contre-indication relative.
- Une intolérance à une faible dose est à surveiller.
- Les contre-indications sont les suivantes : asthme, pathologie bronchique sévère, bradycardie, hypotension symptomatique.

→ Les antagonistes de l’aldostérone
Il n’existe pas de données suffisantes chez les sujets très âgés en raison de l’altération fréquente de la fonction rénale :
• Les risques d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale sont rencontrés surtout en cas d’association aux IEC.
• Les antagonistes de l’aldostérone sont recommandés dans l’insuffisance cardiaque sévère, NYHA III–IV, en association aux IEC si nécessaire, bêtabloquants et diurétiques ; et après un infarctus du myocarde (IDM) avec dysfonction systolique VG et signes d’insuffisance cardiaque en association aux IEC et bêtabloquants.
Leur utilisation doit être prudente, avec une faible dose d’emblée.
• Une surveillance régulière de la kaliémie et de la fonction rénale est proposée suivant la procédure de prescription : pratiquer un dosage de la kaliémie (< 5 mmol/L) et de la créatininémie (< 221 µmol/L) avant et après 4 à 6 jours de traitement. Débuter à 12,5–25 mg par jour. Si K+ compris entre 5–5,5 mmol/L : réduire de moitié. Arrêter si K+ > 5,5 mmol/L.
Après un mois, il convient d’augmenter à 50 mg/j si les symptômes persistent.

→ Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA 2)
Ils peuvent être utilisés chez les patients symptomatiques présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche :
• en alternative aux IEC en cas d’intolérance aux IEC pour améliorer la morbi-mortalité,
• en association aux IEC en cas de persistance des symptômes pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque,
• leur surveillance est identique à celle des IEC.
 

→ Les ARNI (inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine)
Il s’agit d’une association de sacubitril et de valsartan. Ce nouveau médicament est indiqué chez un insuffisant cardiaque avec altération de la FEVG inférieure ou égale à 30 %, stable, symptomatique et déjà traité. Cette nouvelle indication découle de l’étude Paradigm.
Il convient de réaliser une fenêtre thérapeutique de 36 heures avec un IEC, pas de fenêtre thérapeutique avec un ARA 2. Attention, il convient dans tous les cas d’arrêter l’IEC.
Le seul inconvénient est une baisse de pression artérielle en début de traitement.
Les posologies sont : 24-26 mg (sacubitril/valsartan) matin et soir ; ou 49-51 mg puis 97-103 mg. On commence généralement par le 24-26 mg si la dose d’IEC initiale est faible, sinon 49-51 si la dose d’IEC est forte.
Résultats :
• amélioration de la classe fonctionnelle, passage du stade III au stade II et du stade II au stade I,
• amélioration de la FEVG.

→ L’ivabradine
L’ivabradine à une posologie de 5 mg ou 7,5 mg agit en réduisant uniquement la fréquence cardiaque. Cette molécule est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75/mn en association aux traitements standards comprenant les bêtabloquants ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.

→ Les anticoagulants
Ils sont classiquement représentés par les AVK et surtout actuellement les AOD (anticoagulant d’action directe) que l’on utilise de façon préférentielle.
Les indications sont fonction du rapport bénéfice/risque (risque d’hémorragie intra-cérébrale secondaire à une chute, etc.) avec une surveillance régulière de l’INR (AVK) et une éducation du patient et de son entourage.
Ils sont indiqués en cas de fibrillation auriculaire permanente.
Les AOD (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) sont faciles d’utilisation, sans nécessité de contrôle des INR avec surveillance de la créatinémie et ne posent pas de problème alimentaire.
En cas d’altération de la fonction ventriculaire gauche, l’anti-arythmique proposé pour maintenir le rythme sinusal chez un patient sous anticoagulants est l’amiodarone.
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) peuvent être prescrites chez le sujet âgé à une posologie diminuée par rapport à un sujet d’âge moyen avec surveillance de l’activité anti-Xa.

→ Les antiagrégants
L’aspirine peut être utilisée en remplacement des anti-vitamines K en cas de risque hémorragique majeur, bien que leur efficacité sur la prévention du risque embolique soit moindre. Ils sont largement prescrits en l’absence de contre-indication sur ce terrain. Le risque de complications gastro-intestinales peut limiter leur emploi.

→ Les dérivés nitrés et les digitaliques
Ils ne sont plus utilisés actuellement dans l’insuffisance cardiaque sauf cas tout à fait exceptionnels. Il en est de même des digitaliques dont l’indication essentielle est actuellement représentée par le patient insuffisant cardiaque en fibrillation atriale qui reste symptomatique en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.
Au total, le traitement médical doit comporter en fonction de la clinique et en l’absence de contre-indication :
• un diurétique en cas de rétention hydrosodé,
• un IEC et un bêtabloquant,
• les autres thérapeutiques : ARA 2, antagoniste de l’aldostérone pourront être prescrites sur ce terrain.

Les autres moyens thérapeutiques

→ L’angioplastie et la chirurgie cardiaque
L’angioplastie coronaire est de plus en plus utilisée chez le patient âgé. L’indication de la chirurgie de pontage aorto-coronaire ou de la chirurgie valvulaire est dépendante du rapport bénéfice/risque chez le sujet âgé.

→ La stimulation cardiaque
Les indications classiques de la stimulation cardiaque sont élargies au sujet âgé en fonction du rapport bénéfice/risque.
La resynchronisation ou stimulation multisite (trois chambres)
Elle est envisagée chez les patients ayant une FE altérée avec asynchronisme ventriculaire (QRS > 120 msec), restant symptomatiques (classe III/IV) malgré un traitement médical optimal, pour améliorer les symptômes, les hospitalisations et la mortalité.

→ Le défibrillateur implantable
• La pose d’un défibrillateur implantable est recommandée pour améliorer la survie des patients victimes d’une « mort subite » récupérée, ou une TV soutenue mal tolérée ou avec dysfonction systolique VG.
• Elle paraît également raisonnable pour éviter les morts subites chez des patients bien sélectionnés ayant une FEVG inférieure à 30-35 %.

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE

Elle est souvent assimilée à l’insuffisance cardiaque diastolique, définie selon la présence :
• de signes congestifs d’insuffisance cardiaque,
• d’une fonction ventriculaire gauche systolique conservée supérieure à 50 %,
• d’anomalie de la relaxation du ventricule gauche, du remplissage de la distensibilité diastolique ou de la compliance ventriculaire.
Les critères écho-cardiographiques de l’insuffisance cardiaque diastolique sont représentés par :
• la FEVG supérieure à 50 % ; augmentation de la surface et du volume de l’oreillette gauche,
• les indices Doppler basés sur le flux mitral et le flux pulmonaire.
Ce type d’insuffisance cardiaque est fréquemment observé chez le sujet âgé, notamment chez la femme hypertendue avec hypertrophie ventriculaire gauche. Néanmoins, on ne dispose pas d’essai thérapeutique randomisé. Certains médicaments ont un effet bénéfique sur le remplissage, la relaxation ou la compliance du ventricule gauche.
 

→ Les objectifs du traitement : ils consistent à corriger les poussées d’œdème aigu du poumon et à prendre en charge les facteurs déclenchants.
→ Le traitement de la décompensation cardiaque aiguë
• Les diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide, etc.) :
Ils doivent être utilisés avec prudence du fait du risque d’hypovolémie, avec une durée relativement courte et une surveillance du ionogramme sanguin et de la clairance de la créatinine.
• Les médicaments du système renine–angiotensine–aldostérone :
– Les bêtabloquants et le vérapamil ont les propriétés suivantes : effets anti-ischémiques et amélioration du remplissage ventriculaire.
– Les IEC et ARA 2 améliorent la relaxation ventriculaire et réduisent les résistances systémiques et les pressions de remplissage.
– Les ARA 2 réduisent chez les patients la fréquence des réhospitalisations, sans réduire la mortalité.

→ Le traitement préventif repose sur la prise en charge des facteurs déclenchants :
• arythmie complète par fibrillation auriculaire,
• tachycardie paroxystique,
• poussée hypertensive,
• épisode ischémique aigu,
• infection broncho-pulmonaire,
• inobservance thérapeutique,
• étiologie iatrogénique.

LE SUIVI CLINIQUE

Il repose sur l’interrogatoire : recherche d’épisodes de fatigue, de dyspnée d’effort et de repos, de palpitations, douleurs thoraciques souvent fréquentes faisant suspecter une angine de poitrine, de malaises, de syncopes, de chutes voire de pertes de connaissance, de température avec toux, de poussée hypertensive, etc.
Tous ces signes sont suspects de décompensation cardiaque.
L’examen clinique doit être minutieux avec prise de la pression artérielle et des pulsations cardiaques.
L’auscultation cardiaque est essentielle de même que l’auscultation pulmonaire à la recherche de râles crépitants.
On sera attentif à la recherche d’œdèmes des membres inférieurs et les pouls distaux seront recherchés.
Point capital : le poids est un élément de suivi majeur. Il sera surveillé idéalement tous les jours avec quelquefois l’aide de l’infirmière.
Toute augmentation du poids de plus de 2 à 3 kg en 48 heures doit nécessiter d’alerter le médecin afin qu’il puisse augmenter la posologie des diurétiques et éviter ainsi une hospitalisation.
Le suivi clinique est coordonné par le médecin généraliste.

→ La fréquence des consultations, en médecine générale, est mensuelle, adaptée en fonction de l’évolution.
Le médecin cardiologue est sollicité une à deux fois par an et en fonction des symptômes.
Le bilan biologique (ionogramme sanguin, clairance de la créatinine, etc.) est proposé au moins deux fois par an et, en fonction de la clinique, associé actuellement au dosage du BNP en cas de nécessité.
La période de titration des médicaments nécessite des consultations supplémentaires du médecin généraliste et du cardiologue au rythme de deux par mois en général, quelques jours après la modification thérapeutique. Cette période fait l’objet de bilans biologiques répétés à chaque augmentation de posologie, notamment des diurétiques, des IEC ou des ARA 2.
Les autres examens complémentaires, électrocardiogramme, radiographie de thorax et échocardiographie seront demandés en cas de décompensation cardiaque ou à titre préventif. Leur fréquence est variable, une fois par an ou tous les deux ans.

→ Les associations médicamenteuses
Les associations à surveiller sont les suivantes :
IEC + AINS : du fait d’une insuffisance rénale.
Diurétique + laxatif : du fait du risque d’hypokaliémie et de déshydratation.
Diurétique + antidépresseur antisérotoninergique : du fait du risque d’hyponatrémie.
Bêtabloquant + anticholinestérasique : du fait du risque de bradycardie.
Dans tous les cas, il convient de réévaluer le rapport bénéfice/risque de ces associations sur une base individuelle avec réévaluation régulière.
Des précautions particulières sont à prendre en fonction des comorbidités, des modifications pharmaco-cinétiques ou pharmaco-dynamiques liées au vieillissement.

→ L’éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque âgé doit être intégrée dans sa prise en charge thérapeutique. L’éducation du patient débute par le diagnostic éducatif et va se poursuivre par un apprentissage des connaissances du patient sur sa maladie, les médicaments (effets indésirables), le régime désodé, les règles hygièno-diététiques, les signes d’alarme, permettant ainsi d’accroître les compétences du patient – et de le rendre plus observant – et sa capacité à pratiquer une activité physique.
Le suivi peut ainsi faire appel à des indicateurs simples :
– l’interrogatoire : dyspnée, fatigue anormale, palpitations, douleurs thoraciques, fièvre, etc.,
– l’examen clinique : le pouls, la pression artérielle et surtout la courbe de poids,
– l’observance du régime désodé et du traitement ; la réactivité du patient en cas de signes d’alarme,
– le degré d’activité physique du patient.
Cette éducation est rarement dispensée par les médecins, faute de temps et du fait du caractère chronophage de ces consultations. C’est dire l’importance du rôle des professionnels de santé paramédicaux : infirmières, diététiciennes, kinésithérapeutes idéalement dans le cadre d’une structure de prise en charge multidisciplinaire type réseau de santé insuffisance cardiaque.

CONCLUSION

L’insuffisance cardiaque est actuellement une pathologie du sujet âgé nécessitant une coordination entre le médecin généraliste, le cardiologue et l’infirmière dans le cadre d’une prise en charge coordonnée centrée sur le patient, avec tous les autres acteurs de santé. Son pronostic reste sévère chez un patient présentant de nombreuses comorbidités associées à un risque d’hospitalisations itératives. Le suivi repose sur les signes cliniques et la courbe de poids. Son traitement est composé de diurétiques, IEC, bêtabloquants.
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (dont le traitement n’est actuellement pas codifié) est actuellement aussi fréquente que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, avec un même pronostic. L’objectif est de diminuer la morbi-mortalité et d’améliorer la qualité de vie.