INTRODUCTION
L’insuffisance cardiaque (IC) est un véritable problème de santé publique avec 1,5 million de Français concernés, 120 000 nouveaux cas tous les ans, 70 000 décès et 150 000 hospitalisations par an, avec 45 % de patients réhospitalisés ou décédés dans l’année : il nous faut réagir !
C’est la raison pour laquelle la communauté médicale, et les cardiologues en particulier, ont accueilli avec enthousiasme les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC), dévoilées en 2021 avec le message suivant : dans l’IC à fraction d’éjection altérée, on estime que si les quatre classes de médicaments recommandés (les bloqueurs du système rénine angiotensine et/ou de la néprilysine, les bêtabloquants, les anti-aldostérones et plus récemment les gliflozines) étaient effectivement prescrites et prises par le patient, la morbimortalité serait diminuée de près de 70 % !
En fait, dans la vraie vie, les médicaments ne sont pas suffisamment prescrits, ou à des doses insuffisantes, avec la crainte d’effets secondaires, le sentiment de fausse stabilité… Tous ces facteurs contribuent à une certaine inertie et le message que l’on pourrait proposer est de continuer à communiquer afin de faire adopter ces nouvelles recommandations sur l’IC : c’est l’objet de cette présentation.
À noter d’ailleurs que les résultats de l’étude Strong-HF (Lancet, 2022) ont été déterminants : ils ont montré l’importance de prescrire ces médicaments rapidement (dans le mois suivant l’hospitalisation) et ceci à dose optimale recommandée.
D’autre part, les recommandations américaines publiées par l’ACC/AHA en 2022 permettent également de valider pour la première fois une classe thérapeutique dans l’IC à fraction d’éjection préservée ; il s’agit des gliflozines (empagliflozine et dapagliflozine).
Dans une troisième partie, nous aborderons la gestion du parcours de soins coordonné multidisciplinaire autour du patient insuffisant cardiaque, qui est actuellement le nouveau défi du praticien de ville en coordination avec les structures hospitalières.
Cet article de Mise au point s’attarde surtout sur le traitement médicamenteux de l’IC. Pour autant, certains conseils d’hygiène de vie restent essentiels et devront être expliqués aux patients et adaptés au cas par cas selon les éventuelles comorbidités : activité physique, règles nutritionnelles dont une restriction sodée (sans régime désodé strict), etc.
LE TRAITEMENT MÉDICAL DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION RÉDUITE
Ce traitement a totalement changé à la suite de nombreuses études de morbimortalité démontrant notamment les bénéfices apportés par l’introduction rapide (inférieure à quatre semaines) de l’association sacubitril-valsartan et des gliflozines.
Cette pratique est un changement de paradigme par rapport au traitement ancestral composé de digitalique et de diurétique, puis plus récemment de l’initiation d’un diurétique dans le cadre de surcharge hydrosodée associée à un IEC/ARA 2 et un bêtabloquant, puis des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes.
Ainsi, les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) préconisent l’introduction rapide (idéalement en moins de quatre semaines) des quatre classes de thérapeutiques :
• les bêtabloquants,
• les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2, ou l’association sacubitril-valsartan,
• les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes,
• les gliflozines.
Sur le plan pratique, il convient de mettre en place rapidement ces quatre classes thérapeutiques, de titrer les posologies selon la tolérance hémodynamique, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les signes congestifs (prise de poids, dyspnée d’effort, râles crépitants, turgescence des jugulaires, œdèmes des membres inférieurs…).
La tendance est actuellement d’introduire les quatre classes thérapeutiques d’emblée et dans tous les cas de ne pas occulter la prise en charge des comorbidités, qui doit être systématique (diabète, insuffisance rénale, BPCO, carence en fer, syndrome d’apnées du sommeil…). Parallèlement, le cardiologue pourra intervenir en posant l’indication (après réadaptation cardiaque) d’une télésurveillance de la resynchronisation associée ou non à la pose d’un défibrillateur, d’un MitraClip (pour traiter une éventuelle insuffisance mitrale) ou de la gestion de la fibrillation atriale (cf. Le Généraliste, n° 3009).
1. Les bêtabloquants
Les différentes études ont démontré que les bêtabloquants diminuaient la morbimortalité des patients en cas d’IC à fraction d’éjection réduite, associés à un inhibiteur de l’enzyme de conversion et à un diurétique.
Ces médicaments doivent être initiés chez les patients cliniquement stables, à faible dose et titrés progressivement jusqu’à la dose maximale tolérée.
Il faut savoir que ces médicaments améliorent également les symptômes liés à l’IC.
Ils doivent être débutés en même temps que les trois autres classes de médicaments.
Les précautions d’utilisation sont capitales :
• le stade NYHA III/IV est une contre-indication relative,
• une intolérance à une faible dose est à surveiller,
• les contre-indications sont les suivantes : asthme, pathologie bronchique sévère, bradycardie, hypotension symptomatique.
2. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion/antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 ou l’association sacubitril-valsartan
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont la première classe de médicaments qui a démontré une réduction de la morbimortalité chez ce type de patient, améliorant aussi les symptômes. Ils sont recommandés chez tous ces patients en l’absence de contre-indication et doivent être titrés jusqu’à dose maximale recommandée tolérée.
En fait, les dernières recommandations de l’ESC proposent de remplacer ce médicament par le sacubitril-valsartan (inhibiteur de la néprilysine associé à un ARA 2) chez les patients insuffisants cardiaques à fraction d’éjection réduite.
En cas de prise d’un IEC, avant de prendre ces médicaments, le patient doit respecter une fenêtre thérapeutique de 36 heures. Attention, il convient dans tous les cas d’arrêter l’IEC. En cas de prise d’un ARA 2 : pas de fenêtre thérapeutique nécessaire.
Le seul inconvénient est une baisse de pression artérielle en début de traitement.
Concernant sacubitril-valsartan : les posologies sont de 24 mg-26 mg matin et soir, ou 49 mg-51 mg, ou encore 97 mg-103 mg.
On commence généralement par le 24 mg-26 mg, si la dose d’IEC initiale est faible, sinon 49 mg-51 mg si la dose d’IEC est forte.
Résultats : l’association sacubitril-valsartan améliore la classe fonctionnelle avec passage du stade III au stade II de l’IC, et du stade II au stade I, amélioration de la FEVG.
Dans l’étude Paradigm-HF, il a été démontré que l’association sacubitril-valsartan entraînait une diminution de la mortalité et de la morbidité chez les patients à haut risque cardiovasculaire âgés de plus de 75 ans avec IC ischémique et les patients diabétiques.
3. Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes
Il s’agit de la spironolactone ou de l’éplérénone. Ces médicaments sont recommandés en plus de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’un bêtabloquant, pour réduire la mortalité et le risque d’hospitalisation pour IC. Ils améliorent également les symptômes. Il convient de s’entourer de précautions particulières lorsqu’ils sont utilisés chez les patients dont la fonction rénale est altérée et dont la concentration sérique du potassium est supérieure à 5 mmol/L.
4. Les gliflozines
La dapagliflozine et l’empagliflozine ont bénéficié d’études dans le cadre d’essais randomisés chez des patients présentant une altération de la fraction d’éjection à partir des études Dapa-HF et Emperor-Reduced indépendamment du profil diabétique.
Ajoutés au traitement standard, ils diminuent significativement le risque de poussée d’IC ou de décès cardiovasculaire, quel que soit le profil diabétique ou pas.
Le mécanisme reste controversé et l’on suggère une hypothèse additive aux effets natriurétiques retrouvés. Ils réduisent dans tous les cas les événements cardiovasculaires, améliorent les symptômes, la capacité physique et la qualité de vie avec une très bonne tolérance.
5. Les anticoagulants
Ils sont classiquement représentés par les AVK et surtout actuellement les AOD (anticoagulants d’action directe) que l’on utilise de façon préférentielle. Les indications sont fonction du rapport bénéfices-risques (risque d’hémorragie intracérébrale secondaire à une chute, etc.) avec une surveillance régulière de l’INR (AVK) et une éducation du patient et de son entourage. Ils sont indiqués en cas de fibrillation auriculaire permanente. Les AOD (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) sont faciles d’utilisation, sans nécessité de contrôle des INR avec surveillance de la créatinémie et ne posent pas de problème alimentaire (cf. Le Généraliste, n° 2972).
En cas d’altération de la fonction ventriculaire gauche, l’anti-arythmique proposé pour maintenir le rythme sinusal chez un patient sous anticoagulants est l’amiodarone. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) peuvent être prescrites chez le sujet âgé à une posologie diminuée par rapport à un sujet d’âge moyen avec surveillance de l’activité anti-Xa.
6. Les antiagrégants
L’aspirine peut être utilisée en remplacement des anti-vitamines K en cas de risque hémorragique majeur, bien que l’efficacité des antiagrégants sur la prévention du risque embolique soit moindre. Ils sont largement prescrits en l’absence de contre-indication sur ce terrain. Le risque de complications gastro-intestinales peut limiter leur emploi.
7. Les dérivés nitrés et les digitaliques
Ils ne sont plus utilisés actuellement dans l’IC sauf cas tout à fait exceptionnels. Il en est de même des digitaliques, dont l’indication essentielle est actuellement représentée par le patient insuffisant cardiaque en fibrillation atriale qui reste symptomatique en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.
8. Les autres moyens thérapeutiques
L’angioplastie et la chirurgie cardiaque
L’angioplastie coronaire est de plus en plus utilisée chez le patient âgé. L’indication de la chirurgie de pontage aorto-coronaire ou de la chirurgie valvulaire est dépendante du rapport bénéfices-risques chez le sujet âgé.
La stimulation cardiaque
Les indications classiques de la stimulation cardiaque sont élargies au sujet âgé en fonction du rapport bénéfices-risques.
La resynchronisation ou stimulation multisite (trois chambres)
Elle est envisagée chez les patients ayant une fraction d’éjection altérée avec asynchronisme ventriculaire (QRS > 120 msec) restant symptomatiques (classes III/IV) malgré un traitement médical optimal, pour améliorer les symptômes, les hospitalisations et la mortalité.
Le défibrillateur implantable
La pose d’un défibrillateur implantable est recommandée pour améliorer la survie des patients victimes d’une « mort subite » récupérée, ou d’une tachycardie ventriculaire (TV) soutenue mal tolérée ou avec dysfonction systolique du ventricule gauche.
Le défibrillateur implantable paraît également raisonnable pour éviter les morts subites chez des patients bien sélectionnés ayant une FEVG inférieure à 30-35 %.
LE TRAITEMENT MÉDICAL DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE
Ce type d’IC, souvent assimilé à l’IC diastolique, se définit selon la présence :
• de signes congestifs d’IC,
• d’une fonction ventriculaire gauche systolique conservée supérieure à 50 %,
• d’une anomalie de la relaxation du ventricule gauche, du remplissage de la distensibilité diastolique ou de la compliance ventriculaire.
Les critères échocardiographiques de l’IC diastolique sont représentés par :
• la FEVG supérieure à 50 % ; l’augmentation de la surface et du volume de l’oreillette gauche,
• les indices Doppler basés sur le flux mitral et le flux pulmonaire.
Ce type d’IC est fréquemment observé chez le sujet âgé, notamment chez la femme hypertendue avec hypertrophie ventriculaire gauche. Certains médicaments ont un effet bénéfique sur le remplissage, la relaxation ou la compliance du ventricule gauche.
Objectifs : le traitement consiste à corriger les poussées d’œdème aigu du poumon et à prendre en charge les facteurs déclenchants.
Le traitement de la décompensation cardiaque aiguë :
Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide, etc.) : ils doivent être utilisés avec attention du fait du risque d’hypovolémie, d’une durée d’action relativement courte et d’une surveillance du ionogramme sanguin et de la clairance de la créatinine.
Médicaments du système rénine–angiotensine–aldostérone :
• les IEC et ARA 2 améliorent la relaxation ventriculaire et réduisent les résistances systémiques et les pressions de remplissage,
• les ARA 2 réduisent chez les patients la fréquence des réhospitalisations, sans réduire la mortalité.
Les bêtabloquants et le vérapamil ont les propriétés suivantes : effets anti-ischémiques et amélioration du remplissage ventriculaire.
Les ISGLT2 ou gliflozines ont démontré leur efficacité en termes de morbimortalité dans l’IC à fraction d’éjection réduite. Il restait à démontrer que ces molécules étaient également efficaces dans l’IC à fraction d’éjection préservée. C’est chose faite avec l’empagliflozine dans l’étude Emperor et avec la dapagliflozine dans l’étude Deliver.
Ces deux études ont inclus, en effet, des patients insuffisants cardiaques chroniques avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche supérieure à 40 %.
Emperor Preserv est la première étude publiée en 2021, incluant 5 988 patients, à comparer l’effet de l’empagliflozine 10 mg versus placebo sur un critère primaire composite incluant la survenue d’un premier événement incluant une réhospitalisation pour IC ou un décès d’origine cardiovasculaire.
Ce critère a été validé à la suite de l’étude avec une très bonne tolérance de l’empagliflozine.
Il en est de même des résultats de l’étude Deliver avec la dapagliflozine publiée en 2022.
Ainsi, la classe thérapeutique représentée par les gliflozines s’avère efficace dans l’IC à fraction d’éjection modérément altérée et préservée.
Les recommandations américaines ont déjà réactualisé, en 2022, les gliflozines dans le traitement de l’IC à fraction d’éjection préservée.
En France, l’empagliflozine et la dapagliflozine ont obtenu récemment leur AMM.
Le traitement préventif repose sur la prise en charge des facteurs déclenchants :
• arythmie complète par fibrillation atriale,
• tachycardie paroxystique,
• poussée hypertensive,
• épisode ischémique aigu,
• infection bronchopulmonaire,
• inobservance thérapeutique,
• étiologie iatrogénique.
LA PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DU PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE - LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉ
Cette prise en charge fait partie des dernières recommandations des sociétés savantes et devrait permettre, dans le cadre d’un parcours de soins/santé coordonné, de réduire les réhospitalisations, de diminuer les morbimortalités et ainsi d’améliorer le pronostic et la qualité de vie de nos patients insuffisants cardiaques.
Si l’on reprend la littérature, on voit le rôle majeur, en Grande-Bretagne et aux États-Unis et dans les pays scandinaves, des infirmières spécialisées en coordination avec les généralistes et cardiologues pour organiser ainsi la titration des médicaments et une éducation thérapeutique adaptée.
Certains centres hospitaliers ont mis en place des consultations de titration et disposent d’un système de télésurveillance avec balance connectée, actuellement pour les patients les plus graves, permettant une meilleure observance et participant ainsi à l’accompagnement thérapeutique.
En ville, un processus est en train de se mettre en place au niveau des structures d’exercice coordonné et principalement au niveau des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui ont choisi comme mission le parcours du patient insuffisant cardiaque pour essayer de mieux s’organiser et ainsi d’améliorer ce parcours.
Nous savons pertinemment qu’il y a des efforts importants à réaliser pour affiner au mieux le traitement de nos patients insuffisants cardiaques, les accompagner par une éducation thérapeutique adaptée dans le cadre d’un parcours de santé coordonné par le médecin généraliste, médecin traitant.
Tous les acteurs de santé, qu’il s’agisse du médecin généraliste, du cardiologue, de l’infirmière, du pharmacien, du kinésithérapeute, du biologiste, de la diététicienne et bien entendu des aidants doivent être mobilisés afin de relever ce défi.
En effet, l’IC pose un problème de santé publique car il s’agit de la première cause d’hospitalisation chez le patient âgé/très âgé.
À cet effet, un protocole de prise en charge pluridisciplinaire est en train d’être mis en place via ces structures d’exercice coordonné, aidé en cela par la campagne d’information de l’Assurance maladie relayée par l’ARS et les URPS.
Ce programme de prise en charge ou parcours de soins coordonné peut être articulé en trois étapes :
Le premier stade est celui du dépistage à partir de l’acronyme EPOF (Essoufflement, Prise de poids, Œdèmes des membres inférieurs, Fatigue) mais aussi à partir d’un dosage du BNP permettant d’affiner le diagnostic d’IC qui sera confirmé par le cardiologue.
Il convient à ce stade de gérer au mieux la sortie du patient de l’hôpital après décompensation cardiaque, en s’aidant du système Prado mais également par le biais de consultations rapprochées avec le médecin traitant et le cardiologue, dans le mois suivant la sortie du patient.
Il est très important que cette prise en charge médicale soit implémentée par une titration régulière des médicaments afin d’arriver à une optimisation thérapeutique le plus rapidement possible.
Le deuxième stade est la constitution de l’équipe de soins autour du patient avec les différents acteurs cités précédemment, en s’aidant d’un outil numérique permettant à chacun des acteurs de santé de renseigner le patient à la suite des différentes consultations de ces professionnels de santé.
L’utilisation de cet outil numérique, comportant des alertes, permettra un meilleur suivi du patient en sécurisant ce parcours, prévenant ainsi des ruptures de parcours, ce qui permettrait dans les meilleurs cas d’éviter des réhospitalisations.
Enfin, la troisième étape précédant le suivi du patient comportera la formation des professionnels de santé à l’IC, mais également l’éducation thérapeutique de tous ces patients en s’aidant, par exemple, de l’expertise des réseaux de santé type Resicard en Île-de-France.
Le suivi de ces patients dans le cadre de ce protocole sera dans tous les cas clinique, biologique, cardiologique (ECG, échocardiographie, Holter…) en s’aidant d’outils de télémédecine.
CONCLUSION
Concernant le traitement du patient insuffisant cardiaque à fraction d’éjection altérée, nous sommes en présence d’un nouveau paradigme dans lequel la prescription de ces quatre familles de médicaments doit être réalisée « vite et fort » dans les quatre semaines suivant l’hospitalisation et à dose optimale bien tolérée, en parallèle d’une prise en charge multidisciplinaire dans un parcours de soins coordonné, centrée sur le médecin généraliste et le cardiologue, au service du patient, en utilisant les outils numériques innovants.
L’objectif est de continuer à travailler pour diminuer les réhospitalisations et ainsi améliorer le pronostic de ces patients et leur qualité de vie.
Dr Patrick Assyag (président du Syndicat des cardiologues de la région parisienne, cardiologue libéral, Paris 11e arrondissement)
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