Le bon usage des antibiothérapies chez l’enfant

INTRODUCTION

Depuis la découverte par Fleming de la pénicilline en 1928, les antibiotiques ont révolutionné l’évolution des pathologies infectieuses. Cependant, toute antibiothérapie présente aussi des risques : épidémiologique (antibiorésistance, voir ci-dessous), écologique (modifications de la flore intestinale), allergique, et enfin un risque de pénurie, comme c’est actuellement le cas puisque les antibiotiques font partie des trois classes thérapeutiques les plus touchées par les problèmes d’approvisionnement.

➔ L’antibiorésistance

L’antibiorésistance est, depuis ces trente dernières années, un fléau mondial et, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), une des dix menaces les plus graves pour l’humanité. C’est actuellement une priorité de santé publique en France et dans le monde pour éviter les impasses thérapeutiques. Aussi, nous insisterons sur ce point dans cet article.

Trois familles d’antibiotiques sont particulièrement génératrices de résistances. Il s’agit :

• de l’amoxicilline/acide clavulanique (AAC),

• des céphalosporines de troisième génération (C3G), qui exposent tout particulièrement au risque de sélectionner des entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (E-BLSE),

• des fluoroquinolones (très rarement utilisées chez l’enfant).

Pour répondre à ces problèmes d’antibiorésistance, les recommandations de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) et de la Société française de pédiatrie (SFP) de 2011 (1), motivées par l’augmentation des E-BLSE, ont préconisé d’éviter les C3G, de réserver l’AAC à certaines indications bien précises, de moins utiliser les macrolides et de privilégier l’amoxicilline.

Différentes campagnes de sensibilisation pour le grand public se sont succédé avec pour objectif le bon usage des antibiotiques et la diminution des prescriptions.

Pour les professionnels de santé, des outils numériques particulièrement utiles ont été conçus, comme Antibio’malin qui propose des vidéos pédagogiques et Antibioclic, bien connu, qui apporte une aide bien connue à la prescription.

En 2020, la France était toujours un des plus gros consommateurs d’antibiotiques, et en Europe, elle est un des pays les moins bien notés : en 26e position sur les 29 pays européens (2-3).

La consommation des pays du sud de l’Europe est significativement supérieure à celle des pays du nord de l’Europe.

On estime que 30 à 50 % des prescriptions d’anti­biotiques restent non justifiées et que 80 % des prescriptions d’antibiotiques sont faites en ville.

Il faut toutefois reconnaître que la consommation des antibiotiques a baissé de façon régulière (-18 % de 2009 à 2019) et sélective, dans le respect des consignes données (4-5).

La chute des prescriptions a été majeure pendant la période du Covid-19 puisque beaucoup de pathologies infectieuses ont fortement régressé avec les mesures barrières et les confinements.

Cependant, en 2021 et 2022, il a été constaté, en France et dans le monde, une recrudescence des pathologies virales et bactériennes qui ont même atteint des niveaux supérieurs aux années précédant le Covid, avec des épidémies plus précoces et des formes cliniques plus intenses des bronchiolites, des infections à entérovirus, des otites et des infections à pneumocoque et streptocoque A (dont les infections invasives ont été multipliées par cinq en France). C’est le concept de dette immunitaire (6).

La prescription des antibiotiques est, elle aussi, remontée. Les prescriptions les plus importantes ont concerné, en 2021, les enfants de 0 à 4 ans.

Actuellement, s’il reste encore des progrès à faire, il est aussi intéressant de remarquer que la résistance bactérienne aux C3G, en particulier à l’E. Coli, reste stable (7). En 2022, la prévalence des entérobactéries E-BLSE reste inférieure ou égale à 10 % et en 2020, chez l’enfant, elle est inférieure à 5 % (8).

Cet article de Mise au point sur l’antibiothérapie destinée aux enfants – en dehors de la période néonatale – rappelle et insiste sur les grands principes de base liés au bon usage de ces médicaments en médecine ambulatoire.

PRINCIPES DE BASE

En pédiatrie, les pathologies infectieuses se caractérisent par certaines spécificités : la grande fréquence des infections ORL chez les moins de 5 ans, une épidémiologie et des complications spécifiques selon l’âge de l’enfant et la localisation de l’infection.

Prévenir et bien prescrire sont les deux enjeux de la prise en charge des infections bactériennes.

Comment prévenir les infections ? Hygiène des mains, mesures barrières et vaccinations. Nous ne détaillerons pas davantage.

Comment mieux prescrire les antibiotiques ? (5)

La décision de prescrire un antibiotique doit reposer sur :

• la forte suspicion d’une infection bactérienne,

• la ou les cible(s) bactérienne(s) supposée(s),

• la sensibilité supposée de cette (ces) cible(s) bactérienne(s),

• le choix de l’antibiotique qui a le spectre le plus étroit possible.

L’antibiothérapie peut être ciblée, probabiliste ou guidée.

Une antibiothérapie est ciblée quand le germe est identifié. C’est, par exemple, ce qui survient en cas d’infection hospitalière sévère. C’est le cas de figure le plus rare.

L’antibiothérapie probabiliste est orientée par la clinique. Elle concerne la plupart des pathologies infectieuses. Cette antibiothérapie probabiliste est la plus fréquente, en particulier en pratique de ville.

L’antibiothérapie peut aussi être guidée grâce aux aides au diagnostic. C’est certainement une des voies d’avenir pour améliorer les diagnostics cliniques et obtenir une prescription raisonnée des antibiotiques.

SAVOIR SUSPECTER UNE INFECTION BACTÉRIENNE

L’incertitude diagnostique reste à l’heure actuelle le déterminant majeur des prescriptions d’antibiotiques. Les prescriptions sont souvent faites par défaut (« je n’ai pas bien vu le tympan, je préfère prescrire »), pour le confort de l’enfant (« avec les antibiotiques, il sera plus vite guéri ») et/ou pour se couvrir (« au moins, il ne fera pas de complication »).

Or le diagnostic clinique reste la base de toute prescription. Pour ce faire, il faut un bon examen clinique (pas toujours facile, car l’enfant peut être agité ou opposant, le conduit obstrué par du cérumen), mais aussi du bon matériel et on sait que tous les otoscopes par exemple ne se valent pas, que les oreilles sont parfois difficiles à nettoyer selon le matériel dont on dispose…

➔ Quelques exemples

Les infections respiratoires hautes (rhinopharyngites, otites, angines et sinusites) sont les premières causes d’infection chez l’enfant et le premier motif de consultation en soins primaires. Elles sont le plus souvent d’origine virale, mais parfois aussi bactérienne. Elles sont, et de très loin, les plus grandes pourvoyeuses d’antibiothérapie en ambulatoire.

Si une otite moyenne aiguë purulente (tympan inflammatoire, opaque avec bombement plus ou moins important et/ou otorrhée) justifie une prescription d’antibiotiques, ce n’est pas le cas d’une otite congestive de l’enfant de plus de 2 ans (tympan inflammatoire, lumineux sans bombement) ou d’une otite séromuqueuse (OSM) non surinfectée.

Les angines sont la deuxième cause de prescription d’antibiotiques chez l’enfant. Plus de 80 % des angines sont virales. Si, dans les gorges très rouges avec douleurs, dysphagie, fièvre, purpura pétéchial du voile, une infection par le streptocoque du groupe A (SGA) est très probable, le seul aspect clinique d’une angine érythémato-pultacée ne permet souvent pas de conclure.

Les infections pleuropulmonaires sont beaucoup moins fréquentes que les infections des voies aériennes supérieures et l’antibiothérapie des pneumonies ne concerne que 5 % des antibiotiques prescrits. Sans conteste, le diagnostic étiologique de pneumopathie reste très difficile : aucun critère consensuel, pas de certitude concernant l’agent responsable (bactérie, virus, les deux ?). Et, depuis la vaccination par le vaccin pneumococcique 7-valent en 2011, puis aujourd’hui 13-valent, on a observé une baisse des pneumonies à pneumocoque de 77 % (9).

Dans les éruptions fébriles, si la scarlatine reste assez typique et de diagnostic souvent facile, il n’en est pas de même d’autres éruptions de maladies rarement rencontrées (comme la rougeole par exemple) ou non infectieuses (Pims, maladie de Kawasaki…).
Les brûlures mictionnelles ne sont pas toujours en relation avec une vraie infection urinaire (IU), haute ou basse, mais parfois avec une vulvite ou une simple bactériurie (lire Le Généraliste n° 2949 et n° 2950).

Avec tous ces exemples de notre pratique quotidienne, on s’aperçoit que si le diagnostic est parfois facile, il peut être aussi souvent difficile et le traitement probabiliste.

Pour autant, un traitement probabiliste ne doit pas être un traitement à l’aveugle.
Nous pouvons disposer maintenant d’aides au diagnostic facilement accessibles et utilisables en cabinet de ville. Toutes ne sont pas remboursées ou mises à disposition, mais elles existent et améliorent nos pratiques.

LES AIDES AU DIAGNOSTIC

Depuis de nombreuses années, les tests de diagnostic rapide à l’angine streptococcique (TDR-SGA) sont mis gratuitement à la disposition des médecins sur simple demande (compte professionnel Ameli). Les pharmaciens peuvent aussi les faire depuis juillet 2021, en l’absence de consultation médicale préalable, chez les enfants de 10 ans et plus. En cas de test positif, le patient est orienté vers le médecin.

Il existe également des TDR grippe, Covid et VRS. Ces TDR sont isolés ou groupés. Ils permettent d’obtenir un résultat avant la fin de la consultation. Malheureusement, ils ne sont pas (encore) remboursés et ne peuvent pas être facturés. Les laboratoires d’analyses médicales peuvent pratiquer des TDR qui sont remboursés.

La bandelette urinaire (BU) doit être présente dans tous les cabinets médicaux. Si elle ne peut être employée pendant la consultation, elle peut être donnée aux parents qui l’utiliseront chez eux, sous réserve de la garder à l’abri de la lumière et de l’humidité, de l’utiliser rapidement et de leur avoir expliqué les modalités d’interprétation (photo de l’échelle colorimétrique) (10).

➔ Pour mémoire :

Si nitrites et leucocytes sont négatifs, la valeur prédictive négative de la BU est de l’ordre de 95 %. Il est justifié de ne pas faire d’examen cytobactériologique des urines (ECBU). Une réévaluation de l’indication est toujours à adapter à la clinique.

Si nitrites et leucocytes sont positifs, la valeur prédictive positive en faveur d’une infection urinaire (IU) est de l’ordre de 70 %. La présence d’une hématurie augmente la valeur prédictive positive. L’ECBU est nécessaire.

Si les nitrites sont négatifs et les leucocytes sont positifs, la valeur prédictive positive est faible, estimée à 33 %. L’ECBU est indiqué en fonction du contexte clinique.

Attention aux faux négatifs : germes non producteurs de nitrate réductase (Proteus, entérocoque…), petit nourrisson avec mictions fréquentes, allaitement exclusif (alimentation pauvre en nitrates).

La CRP en microméthode (kits en vente) ou en macrométhode (au laboratoire) peut être utile pour s’orienter vers une infection virale ou bactérienne.

Il faut en connaître les pièges :

• moindre sensibilité pendant les premières 24 heures,

• seuil encore mal précisé pour une infection bactérienne : CRP > 80 ? > 100 ? > 120 ?,

• élévation de la CRP dans certaines infections virales (adénovirus, EBV),

• pas d’élévation dans certaines infections bactériennes (Kingella, staphylocoque…).

La procalcitonine (PCT), qui est un marqueur d’infection bactérienne (uniquement disponible en laboratoire), permet un résultat plus précoce (dès la quatrième heure), plus spécifique et plus sensible. Beaucoup de laboratoires en réalisent maintenant le dosage, qui est remboursé.

Une infection bactérienne est peu probable quand la PTC est < 0,20 ng/ml.

Toutes ces aides au diagnostic sont maintenant possibles. Hormis le TDR-SGA, elles ne sont malheureusement pas encore prises en charge par la Cpam. Elles permettent pourtant d’entrevoir des perspectives diagnostiques et thérapeutiques particulièrement intéressantes.

Leur utilisation évite en effet les antibiothérapies non justifiées (angines virales, grippe, bronchiolites, Covid-19, pneumopathies (avec CRP basse), brûlures mictionnelles avec BU négative). Le constat de visu du résultat objectif et factuel du TDR par les parents est une aide pédagogique non négligeable à la non-prescription.

En revanche, les angines TDR+, les infections urinaires confirmées, les panaris, les anites sont traités rapidement par une antibiothérapie adaptée.

Enfin, quand la clinique est préoccupante et que les tests sont négatifs, l’enquête étiologique peut être débutée rapidement.

Bien évidemment, l’attitude thérapeutique doit toujours rester conditionnée par la clinique et l’évolution car des surinfections d’infections virales sont toujours possibles.

LES CIBLES BACTÉRIENNES VISÉES

Dans la grande majorité des cas, il n’existe qu'une à deux cibles bactériennes dans chaque pathologie. Connaître la cible permet de choisir le(s) antibiotiques le(s) plus performants avec le spectre le plus réduit possible.

Si l’on reprend l’exemple des otites moyennes aiguës (OMA) purulentes, les bactéries responsables sont essentiellement le pneumocoque, l’Haemophilus influenzae (HI) (surtout dans le syndrome otite-conjonctivite), Moraxella catarrhalis et le streptocoque A.

L’introduction des vaccins contre le pneumocoque a permis de constater une baisse très nette des pneumocoques de résistance intermédiaire aux pénicillines (quasi-absence de pneumocoques résistants). L’amoxicilline est donc toujours efficace, mais à des doses plus importantes (80-100 mg/kg/j).

En revanche, la proportion d’HI producteurs de bêta-lactamases est passée de 12 % à 24 % entre 2012 et 2016, justifiant l’utilisation, non plus d’amoxicilline, mais d’AAC ou de C3G.

Dans les angines TDR+, le SGA reste bien sensible à l’amoxicilline, qui doit continuer à être prescrite à 50 mg/kg/j.

Concernant les germes des sinusites (les études sont peu nombreuses sur le sujet), ils seraient les mêmes  que ceux des OMA purulentes. Il est donc conseillé d’utiliser l’amoxicilline à 80-100 mg/kg/j en première intention et l’AAC ou les C3G en deuxième intention (lire Le Généraliste n° 2998 et 2999).

Les anites avec TDR-SGA positifs, quant à elles, doivent être traitées par AAC en raison de la proximité de nombreuses entérobactéries sécrétrices de BLSE qui annuleraient l’efficacité de l’amoxicilline seule.

Les panaris avec collection purulente et TDR-SGA positif sur le pus justifient un traitement par amoxicilline. Quand le TDR-SGA est négatif, le staphylocoque est probable et justifie un traitement par l’AAC. L’utilisation du TDR-SGA a fait chuter de façon conséquente le nombre de panaris opérés.

Dans les pneumopathies, la suspicion de pneumocoque fait préférer l’amoxicilline à forte dose (80-100 mg/kg/j). Le Mycoplasma pneumoniae (chez les plus de 3 ans) justifie un traitement par macrolide.

Enfin, dans les infections urinaires, l’E. Coli et le Proteus sont plus sensibles aux C3G, aux aminosides et au cotrimoxazole, alors que l’entérocoque est sensible à l’amoxicilline.

Les dernières recommandations ne mentionnent plus l’amoxicilline et l’AAC dans les IU fébriles en raison de concentrations parenchymateuses insuffisantes. Les fluoroquinolones ne font plus partie des recommandations en raison des nombreux effets secondaires signalés ces dernières années.

Dans les cystites, au contraire, l’AAC est la molécule de premier choix (excellentes concentrations vésicales) suivie du cotrimoxazole et des C3G orales.

LA PRESCRIPTION

La monothérapie, sauf cas très particuliers, doit rester la règle.

La voie orale est la plus souvent utilisée. Une exception : les infections urinaires fébriles avec traitement d’attaque parentéral, sauf lorsqu’il existe des critères bien définis autorisant la voie orale : fièvre récente, bon état général, absence d’uropathie connue, pas d’antibiothérapie récente, pas de vomissements et famille fiable.

La posologie de l’antibiotique est adaptée à la pathologie, comme il a été indiqué plus haut : 50 mg/kg/jour d’amoxicilline dans les angines, 100 mg/kg/j dans les otites, les pneumopathies, les IU à entérocoque.

Le nombre de prises est adapté aux propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de l’antibiotique (aminosides, C3G injectables : 1 fois/jour ; amoxicilline, AAC : 2 à 3 prises/jour…).

La durée du traitement est adaptée à la pathologie mais aussi au terrain. Par exemple, les dernières recommandations préconisent 6 jours d’amoxicilline pour une angine, 5 jours pour une pneumopathie, mais un traitement total de 10 jours pour une pyélonéphrite.

Un traitement de 10 jours reste préférable pour une OMA purulente chez l’enfant de moins de 2 ans, mais 5 jours suffisent chez l’enfant plus grand.

La non-prescription peut être encore difficile. L’Assurance maladie et le ministère de la Santé et de la Prévention mettent à disposition des médecins des ordonnances de non-prescription. Elles sont téléchargeables sur le site du ministère.

Dr Véronique Desvignes (AFPA ; service de pédiatrie, CHU Clermont-Ferrand)

BIBLIOGRAPHIE

1. Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), du Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP) et de la Société française de pédiatrie (SFP). Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant. https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/Recos/2011-infectio…
2. ECDC, ESAC-net. Données françaises issues des données de vente d’antibiotiques analysées par l’ANSM, 2021.
3. Données SNDS, analyse Santé Publique France. Novembre 2022.
4. Données SNDS, analyse Santé Publique France. Novembre 2021.
5. Revue Le pédiatre n°314. Cahier de formation infectiologie. Ix° réunion d'infectiologie pédiatrique de l'arc alpin 27 janvier 2023.
6. Dette immunitaire : recrudescence de la maladie et confirmation d'un concept contesté. Cohen R et col. infectious diseases now. volume 53, issue 2, mars 2023, 104638
7. Birgy. a et al. (2016) esbl-producing escherichia coli st131 versus non-st131: evolution and risk factors of carriage among french children in the community between 2010 and 2015. Journal of antimicrobial chemotherapy, 71, 2949-2956. https://doi.org/10.1093/jac/dkw219
8. Mission spares 2020 .https://www.santepubliquefrance.fr › view › content › 423397 › full › 1 › 498986.
9. 9. Impact précoce du vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent sur la pneumonie d'origine communautaire chez les enfants. Février 2014. Maladies infectieuses cliniques58 (7) doi : 10.1093/cid/ciu006.
10. Analyse d’urine par bandelette : intérêt et interprétation en néphrologie pédiatrique. Desvignes. V. 60-560-r-10.