INTRODUCTION
Dans notre monde moderne, qui valorise l’efficience intellectuelle mais où les distracteurs attentionnels (smartphones, écrans…) sont omniprésents, plus de 40 % des adultes expriment une plainte cognitive (1). Ce phénomène augmente avec l’âge pour atteindre plus de 60 % après 80 ans (1), une proportion approximativement égale à celle de la crainte de la maladie d’Alzheimer qui est désormais la deuxième maladie qui fait le plus peur aux Français (2).
Portés par les plans Alzheimer successifs et la recherche thérapeutique très dynamique dans le domaine, des progrès importants ont été faits dans la compréhension des mécanismes de la maladie d’Alzheimer et dans sa prise en charge diagnostique et thérapeutique, qui ont conduit à la publication de différents guides et recommandations nationaux (3). Ces préconisations restent toutefois peu suivies en pratique courante, faute de temps, de mise à jour des connaissances, ou tout simplement par peur de déboucher sur un diagnostic « incurable » face auquel le médecin se sentira impuissant (4).
Quelques règles simples et l’utilisation d’outils adaptés à la pratique quotidienne facilitent pourtant le repérage des patients pour lesquels un bilan diagnostique complémentaire est nécessaire. Ces patients tireront bénéfice de l’adressage rapide et ciblé en consultation spécialisée afin d’établir un diagnostic étiologique qui permettra d’optimiser la prise en charge dès les stades débutants en cas de maladie neurodégénérative, de dépister et traiter certaines causes curables et facteurs aggravants (dépression, syndrome d’apnées du sommeil…) et de tranquiliser les patients chez lesquels le bilan diagnostique se sera avéré rassurant.
AVANCÉES RÉCENTES DANS LE DOMAINE DES MALADIES NEUROCOGNITIVES
Les recherches menées durant les vingt dernières années, en particulier grâce à l’avènement de biomarqueurs du processus pathologique, ont conduit à d’importantes avancées dans la connaissance et la compréhension des maladies neurocognitives qui ont abouti à des changements conceptuels profonds (5). En particulier, il est désormais établi que le processus pathologique des maladies neurodégénératives s’étend sur plusieurs dizaines d’années (6). Ce processus initialement silencieux s’aggrave de manière graduelle, causant initialement des troubles objectifs et détectables mais qui n’interfèrent pas avec le fonctionnement en vie quotidienne (stade de troubles neurocognitifs légers ou MCI, mild cognitive impairment) qui ne se voit impacté qu’aux stades évolutifs avancés de la maladie (stade de trouble neurocognitif majeur ou démence).
Des biomarqueurs ont été mis au point ou sont en développement pour permettre un diagnostic étiologique dès les stades précoces de la maladie (5). Ainsi, il est aujourd’hui possible de détecter par une ponction lombaire le processus pathologique de la maladie d’Alzheimer dès le stade de trouble neurocognitif léger par la mesure des concentrations de trois protéines dans le liquide cérébrospinal : peptide Aβ42, protéine tau et protéine tau phosphorylée. Le dosage de ces biomarqueurs, dont la sensibilité et la spécificité sont excellentes, est recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS), en particulier chez les sujets jeunes et en cas de difficultés diagnostiques (3).
Portée par ces avancées dans le domaine du diagnostic, une recherche thérapeutique dynamique s’est mise en place dans le but d’identifier un traitement modificateur de la maladie. Bien que la plupart des essais menés jusqu’alors aient été non concluants, des leçons ont été tirées des échecs, ce qui a permis d’obtenir récemment des résultats encourageants qui ont été considérés comme suffisants pour obtenir une première autorisation de mise sur le marché aux États-Unis en 2021 de l’aducanumab (demande d’autorisation refusée par l’Agence européenne des médicaments à ce jour) (7). Enfin, des maladies longtemps restées dans l’ombre de la maladie d’Alzheimer, telle que la maladie à corps de Lewy, deuxième « démence » dégénérative la plus fréquente, sont désormais mieux connues, permettant des diagnostics plus précoces et des prises en charge adaptées aux spécificités de ces pathologies.
REPÉRAGE ET CARACTÉRISATION DES PLAINTES
La plainte cognitive peut être définie comme la perception, par le patient ou par son entourage, d’une baisse de l’efficience cognitive. Souvent spontanée, elle peut également être recherchée activement par le médecin lors de l’entretien ou en utilisant un questionnaire dédié, tel le questionnaire de plainte cognitive (QPC). Du fait de la fréquence de ce type de plainte en pratique quotidienne, la difficulté principale est avant tout de distinguer la plainte qui justifie une prise en charge spécifique de celle « banale ».
La plainte « banale » est souvent centrée sur un manque du nom propre (nom d’acteur, titre de film…) ou une plainte de mémoire avec une forte coloration attentionnelle (« je me déplace pour faire quelque chose et j’ai oublié ce que c’était lorsque j’arrive dans l’autre pièce », « je perds le fil de ce que je voulais dire et cela me revient quelques minutes après la fin de la conversation », etc.). Elle émane toujours du patient, n’a pas de retentissement objectif sur les activités de la vie quotidienne et n’entraîne pas d’adaptation spécifique de la part du patient ou de son entourage. Cette plainte est souvent associée à un certain degré d’anxiété. Elle ne s’accompagne jamais de difficultés d’orientation, d’un manque du nom commun ou de troubles d’ordre praxique (exécution des gestes).
À l’inverse, un certain nombre d’éléments rendent la plainte suspecte. On peut souligner :
• la plainte qui émane principalement de l’entourage, tout particulièrement lorsqu’il existe une discordance importante entre cette plainte « externe » et le ressenti du patient (suggérant l’existence d’une anosognosie),
• la plainte mnésique centrée sur les faits récents soutenue par des exemples concrets (« je ne me souvenais plus du tout que ma fille nous avait rendu visite la semaine précédente », « j’avais perdu ma voiture sur le parking du supermarché car je ne me souvenais plus où je l’avais garée »…).
• les plaintes concernant l’orientation temporelle et spatiale,
• les plaintes cognitives qui retentissent sur le fonctionnement au quotidien, même si l’autonomie est préservée (« j’utilise un calepin pour tout noter depuis 6 mois car j’oubliais trop de choses », « j’ai demandé à ma secrétaire de m’appeler 5 minutes avant chaque rendez-vous pour ne pas les oublier », « je ne participe plus à mes compétitions de bridge car je ne suis pas à l’aise pour m’y rendre lorsque je ne connais pas le lieu »…)
Enfin, il est essentiel de repérer les « équivalents » de plainte cognitive. En effet, les maladies neurodégénératives vont amputer précocement la réserve cognitive. Cette réserve cognitive pourrait être définie comme l’ensemble des ressources cognitives qui ne sont pas utilisées pour le fonctionnement cognitif « basal » mais qui pourront être mises en jeu pour faire face à des tâches cognitives inhabituelles (préparer un discours, résoudre un problème difficile, appréhender un concept complexe) ou pour maintenir un fonctionnement cognitif efficient dans des situations susceptibles de déstabiliser le patient (fatigue, infection, dépression…).
Les symptômes anxieux et/ou dépressifs qui précèdent souvent les troubles cognitifs chez les patients présentant une maladie neurodégénérative sont en partie liés au dépassement de cette réserve cognitive altérée. Ainsi, un premier épisode dépressif tardif doit faire évoquer une pathologie neurodégénérative débutante, en particulier en l’absence de facteur déclenchant, en cas d’épisode non caractérisé ou larvé et surtout si la réponse thérapeutique n’apparaît pas satisfaisante. De la même manière, la survenue d’un épisode confusionnel sévère et/ou prolongé à la suite d’une anesthésie générale, d’un épisode infectieux ou d’une hospitalisation signe souvent l’existence d’un processus neurodégénératif sous-jacent et doit conduire à la réalisation d’un bilan diagnostique même si (en fait surtout si) l’épisode est résolutif, sans plainte cognitive résiduelle.
ÉVALUATION DU FONCTIONNEMENT COGNITIF EN MÉDECINE GÉNÉRALE
L’identification d’une plainte ou d’un équivalent de plainte cognitive devrait systématiquement déboucher sur une évaluation objective et chiffrée de l’efficience cognitive et du retentissement des troubles sur les activités de vie quotidienne et l’entourage. Cette évaluation est essentielle dans la mesure où elle permet d’objectiver formellement les troubles, d’en délimiter qualitativement les contours (mémoire, langage, calcul…) et d’en évaluer sommairement la sévérité, ce qui permettra d’adapter le plan de prise en charge, en médecine générale puis si nécessaire en consultation spécialisée.
Malheureusement, faire passer des tests cognitifs à un patient demande du temps et est donc souvent considéré comme incompatible avec la réalité d’une consultation de médecine générale. Certains tests papier-crayon simples et informatifs peuvent toutefois être réalisés en moins de 10 minutes, par exemple lors d’une consultation majorée « complexe/très complexe » :
• MMSE (7 minutes) : c’est le test historique et de référence pour l’évaluation de l’efficience cognitive globale. Si un seul test peut être réalisé, ce doit être le MMSE (Mini-Mental State Examination). Disponible facilement, simple, reproductible, court, il est toutefois moyennement sensible, en particulier en cas de troubles prédominant sur les fonctions exécutives/frontales (syndrome d’apnées du sommeil, dépression, atteinte vasculaire, maladie de Parkinson…). La MoCA (Montreal Cognitive Assessment) constitue une très bonne alternative dans ce cas, mais sa passation est plus longue (10 minutes) et demande plus d’habitude.
• Test des cinq mots (deux fois trois minutes) : le test des cinq mots n’explore que la mémoire mais il est très utile pour repérer les troubles de la mémoire épisodique (mémoire des faits récents dans leur contexte) suspects d’une origine neurodégénérative. En effet, en faisant associer le mot à retenir à sa catégorie lors de l’étape d’apprentissage et en utilisant cette catégorie pour faciliter la remémoration lors de l’étape de rappel, le test des cinq mots permet de distinguer les problèmes de stockage (le mot n’est jamais retrouvé, même après indiçage) évocateurs d’une origine neurodégénérative et en particulier de la maladie d’Alzheimer. Les problèmes de rappel (le mot est retrouvé grâce à l’indice) sont plus évocateurs d’une autre cause.
• D’autres tests pourront être plus rarement utilisés. Le test de l’horloge, dont l’interprétation n’est pas univoque, tend à tomber en désuétude. La batterie rapide d’évaluation frontale (BREF) est utile pour évaluer les troubles dysexécutifs/frontaux mais n’apparaît pas essentielle dans le cadre d’une évaluation initiale en médecine générale.
• Des tests spécifiquement adaptés à la pratique de médecine générale sont en cours de validation (étude nationale Trocomeje). Des tests informatisés, réalisables en semi-autonomie sur un terminal mobile ont également été développés, tels que l’application MemScreen (cf. encadré ci-contre). Réalisables durant les « temps morts » de la consultation (rédaction de courrier, règlement), ils permettent d’obtenir une évaluation objective et pertinente tout en optimisant la durée de la consultation. Leur utilisation en consultation a vocation à augmenter dans les prochaines années.
L’APPLICATION MEMSCREEN
MemScreen est un test gratuit disponible sur Android et iOs permettant l’évaluation de la mémoire épisodique en « autonomie supervisée » en moins de 10 minutes. Le test se compose de trois phases : encodage (mise en mémoire) de 12 mots, contrôlé grâce à l’association à un indice, phase intermédiaire permettant d’évaluer l’efficience cognitive globale et d’introduire un délai avant la phase de rappel. MemScreen est en cours d’évaluation en France et au Royaume-Uni. Les milliers de tests déjà réalisés permettent de calculer une moyenne et un écart à la moyenne que l’application indique en fin de test. Un Z-score < -1,5 ou un score mémoire < 10 décembre sont pathologiques. L'application est développée par le Dr Julien Dumurgier, exerçant au Centre de neurologie cognitive.
AUTRES ÉLÉMENTS D’ÉVALUATION IMPORTANTS
À côté du fonctionnement cognitif à proprement parler, d’autres aspects doivent être systématiquement évalués pour permettre une prise en charge efficace du patient qui présente une plainte cognitive :
Retentissement fonctionnel L’existence d’un retentissement sur les activités de la vie quotidienne signe une maladie à un stade déjà avancé (trouble neurocognitif majeur ou démence) et impose l’initiation de démarches médicosociales afin de pallier la perte d’autonomie. L’utilisation de questionnaires standardisés tels que l’échelle IADL 4 items (capacité à utiliser les moyens de télécommunication, assurer ses transports en autonomie, gérer son budget et gérer son traitement) permettra à la fois de poser des questions pertinentes et efficaces et d’effectuer une évaluation chiffrée.
Facteurs aggravants Un grand nombre de facteurs modifiables fréquents sont susceptibles d’aggraver (voire parfois de causer) les troubles à l’origine de la plainte. Ils doivent faire l’objet d’une recherche systématique. On soulignera en particulier les facteurs iatrogènes : benzodiazépines, antipsychotiques, traitements anticholinergiques (traitements à visée urinaire, antidépresseurs tricycliques…) mais aussi l’existence de maladies psychiatriques (dépression, trouble anxieux) et le syndrome d’apnées du sommeil.
Retentissement sur l’aidant Le bien-être de l’aidant et sa capacité à faire face moralement aux troubles cognitifs présentés par la personne qu’il ou elle accompagne et à son éventuelle perte d’autonomie conditionnent pour une grande part les possibilités de maintien au domicile. Ils jouent également un rôle important dans la prévention ou au contraire la genèse et l’entretien des troubles psychocomportementaux associés à la démence. Il est indispensable de ménager systématiquement un temps dédié pour l’évaluation du « fardeau » de l’aidant. Des échelles standardisées brèves, telles que la mini-Zarit, qui peut facilement être trouvée sur internet, peuvent être utilisées.
IMPACT SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
Diagnostic précoce Le repérage actif de la plainte et sa caractérisation détaillée permettent d’initier précocement le bilan diagnostique (biologie, IRM cérébrale incluant une séquence 3DT1 pour permettre l’analyse fine de la trophicité corticale), puis d’adresser le patient en consultation mémoire. Le bilan approfondi qui y sera réalisé (incluant souvent la mesure de biomarqueurs dont ceux du liquide cérébrospinal), orienté sur la base des informations précises fournies par le courrier d’adressage, pourra ainsi aboutir à un diagnostic étiologique avant l’apparition d’un impact sur les activités de la vie quotidienne (trouble neurocognitif léger).
Remédiation et réadaptation À ce stade, les capacités d’apprentissage et d’adaptation des patients restent au moins pour part préservées. La prise en charge en remédiation cognitive (orthophonie) en est d’autant plus efficace. C’est également aux stades précoces que la prise en charge par les équipes spécialisées Alzheimer (ESA) est la plus utile. Ces équipes, sectorisées, qui peuvent être directement sollicitées par le médecin traitant, se déplacent au domicile pour réaliser une évaluation en situation écologique, à la suite de laquelle elles proposent un programme de réadaptation personnalisé et aident à la mise en place des aides et interventions qui paraissent nécessaires pour faciliter le maintien du patient au domicile. Ces interventions s’étalent sur 15 séances, sont prises en charge à 100 % chez les patients en ALD et peuvent être renouvelées annuellement.
Traitements pharmacologiques Le bénéfice des traitements anticholinestérasiques dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer et de la maladie à corps de Lewy, modeste mais concernant à la fois la cognition, l’autonomie et les troubles psychocomportementaux, a été démontré par plusieurs méta-analyses. L’autorisation de mise sur le marché de ces traitements n’a pas été remise en question malgré la décision d’arrêter leur remboursement il y a quelques années. L’expérience clinique suggère que leur prescription pourrait être d’autant plus efficace qu’ils sont prescrits dès le stade léger de la maladie, voire au stade de trouble neurocognitif léger (prescription hors AMM). Les prescriptions de psychotropes, si elles sont nécessaires, seront adaptées à la pathologie identifiée (éviter benzodiazépines et anticholinergiques, contre-indication ou utilisation extrêmement prudente des antipsychotiques dans la maladie à corps de Lewy, etc.).
Accompagnement du patient La connaissance de l’histoire naturelle de la pathologie permet d’anticiper l’évolution des troubles et les complications afin de les prévenir et les pallier. L’information du patient et de son aidant (troubles spécifiques, facteurs de risque de complication…) joue un rôle clé. Elle peut être appuyée par les associations de patients (France Alzheimer, Association des aidants et malades à corps de Lewy – A2MCL –, France DFT…), ainsi que par des programmes et interventions dans les établissements de soins et médicosociaux fréquentés par les patients (comme les programmes d’éducation thérapeutique du patient – ETP). Les associations de patients proposent également de nombreuses activités à destination des patients avec une maladie débutante. Le rôle pivot des équipes spécialisées Alzheimer a été évoqué précédemment.
Avec l’avancée de la maladie, les patients pourront intégrer un accueil de jour, qui joue un rôle important pour le maintien de la socialisation mais aussi pour offrir un temps libre à l’aidant. L’entrée en institution devra également être anticipée et préparée.
Participation à la recherche clinique Comme indiqué en préambule, la recherche dans le domaine des maladies neurodégénératives, et en particulier la maladie d’Alzheimer, est très active, avec plusieurs dizaines de molécules et interventions actuellement à l’étude, dont une majorité visent à ralentir l’évolution de la maladie (traitements modificateurs de la maladie). La majorité de ces essais thérapeutiques s’intéressent aux stades précoces de la maladie (trouble neurocognitif léger) et implique un diagnostic étiologique préalable (utilisation de biomarqueurs). Un repérage et un diagnostic précoce constituent donc un prérequis indispensable pour permettre aux patients qui le souhaitent d’intégrer ces protocoles de recherche, conduits dans chaque région au sein des centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR). Il faut souligner qu’au-delà de la satisfaction de contribuer à l’avancée de la connaissance scientifique et de l’espoir de bénéficier d’un potentiel traitement efficace, beaucoup de participants à la recherche en tirent bénéfice grâce à une posture active vis-à-vis de la maladie.
Dr Emmanuel Cognat (neurologue, centre de neurologie cognitive, centre mémoire de ressources et de recherche Nord Île-de-France, AP-HP, Nord site Lariboisière-Fernand Widal, Paris, Université Paris Cité, Inserm UMRS-1144)
BIBLIOGRAPHIE
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2. Mercier E, Barthelemy L, Laur J. Les Français et la maladie d’Alzheimer. IPSOS; 2017.
3. Haute Autorité de santé. Panorama des principales publications de la HAS sur la maladie d’Alzheimer [Internet]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3058411/fr/maladie-d-alzheimer
4. Syed A. Adressage des patients en consultation mémoire par le médecin généraliste : Analyse rétrospective de 200 courriers médicaux. [Paris]: Université Paris Cité; 2021.
5. Jack CR, Bennett DA, Blennow K, Carrillo MC, Dunn B, Haeberlein SB, et al. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement.
1 avr 2018;14(4):535‑62.
6. Jack CR, Knopman DS, Jagust WJ, Shaw LM, Aisen PS, Weiner MW, et al. Hypothetical model of dynamic biomarkers of the Alzheimer’s pathological cascade. Lancet Neurol. janv 2010;9(1):119.
7. Sevigny J, Chiao P, Bussière T, Weinreb PH, Williams L, Maier M, et al. The antibody aducanumab reduces Aβ plaques in Alzheimer’s disease. Nature. 1 sept 2016;537(7618):50‑6.
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