Les indications de l’échocardiographie doppler transthoracique

De nombreuses pathologies sont potentiellement concernées par la réalisation d'une échocardiographie doppler transthoracique (ETT). Nous ne considérons ici que quelques-unes d’entre elles, souvent rencontrées en médecine générale.

-› L’ETT est indiquée lors du bilan initial du patient hypertendu dans les cas suivants, et il n’y a alors pas de technique d’imagerie alternative à l’ETT :

- évaluation du retentissement d’une HTA associée à une cardiopathie connue ou suspectée,

- évaluation du retentissement d’une HTA associée à un symptôme cardiaque inexpliqué,

- évaluation d’une anomalie à l’ECG (hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de branche gauche).

-› Lors du suivi de l’HTA, l’ETT est indiquée :

- patients hypertendus avec une insuffisance cardiaque systolique ou à fonction systolique préservée et présentant une évolution clinique,

- patients hypertendus avec une mesure par ETT du diamètre de l’aorte sino tubulaire supérieur à 40 mm chez les patients de moins de 70 kg, ou supérieur à 45 mm chez les patients de moins de plus de 70 kg.

- patients hypertendus avec une pathologie neuro-vasculaire associée.

-› Cas dans lesquels l’ETT n’est pas indiquée dans le suivi du patient hypertendu :

- lors d’un bilan de routine,

- s’il s’agit d’évaluer la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche durant le traitement.

-› Lors de la phase aiguë d’un syndrome coronaire aigu (SCA), l’ETT est indiquée :

- en cas de suspicion de SCA avec diagnostic incertain (ECG/enzymes),

- dans les SCA avec choc cardiogénique,

- dans les SCA avec complication mécanique (épanchement péricardique, thrombose

intra-ventriculaire, insuffisance mitrale, fissuration pariétale…),

- s’il existe une suspicion d’infarctus du ventricule droit.

Pour autant, l’ETT ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique des SCA, en particulier celle des SCA avec élévation du segment ST.

-› Pour le bilan initial d’ischémie myocardique chronique (angor stable), l’ETT est indiquée chez des patients présentant d’autres troubles cardiaques suspectés ou avérés.

-› Au cours du suivi d’un syndrome coronaire aigu, l’ETT est indiquée dans les cas suivants:

- lors du bilan post-infarctus pour :

• l’évaluation initiale visant à identifier les complications ;

• l’évaluation avant sortie hospitalière.

- en cas d’aggravation clinique.

-› Au cours du suivi d’une ischémie myocardique chronique, l’ETT est indiquée en cas d’apparition de nouveaux signes (cliniques, ECG…). Mais elle n’est pas indiquée chez le patient coronarien stable sans dysfonction du VG.

-› En pré-opératoire (intervention extracardiaque), l’examen est indiqué chez des patients avec coronaropathie connue sans évaluation échocardiographique récente (< 1 an) ou avec une détérioration récente de l’état clinique. L’ETT peut également être indiquée en cas de suspicion de pathologie cardiaque, quel que soit le risque de la chirurgie. Par contre, l’ischémie myocardique stable n’est pas une indication à l’ETT.

-› Lors du bilan initial de l’insuffisance cardiaque, qu’elle soit systolique ou à fonction systolique préservée, l’ETT est tout à fait indiquée.

-› Au cours du suivi, les indications de l’ETT sont :

- modifications de l’état clinique du patient ;

- traitement susceptible de modifier la fonction cardiaque ;

- patients inscrits en liste d’attente pour une transplantation cardiaque (réévaluation tous les 6 à 12 mois) ;

- atteinte valvulaire sévère ;

- suivi de choc cardiogénique.

Faute d’efficacité diagnostique, l’ETT n’est pas indiquée pour poser le diagnostic d’embolie pulmonaire. Elle peut être réalisée en complément, une fois le diagnostic posé (scintigraphie de ventilation/perfusion ou angio-TDM thoracique), afin de rechercher des signes de coeur pulmonaire aigu échographique. En contexte d’urgence, une ETT pourra être réalisée préalablement à ces examens d’imagerie, en présence de douleurs thoraciques ou dyspnées afin d’exclure d’autres diagnostics d’origine cardiaque.