LES TESTS DIAGNOSTIQUES

› Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline de type IgM dirigée contre les IgG humaines tandis que les ACPA sont des anticorps dirigés contre des protéines ou peptides citrullinés tels que la fillagrine, ou le fibrinogène. Le facteur rhumatoïde peut être recherché par différentes techniques : tests d’agglutination (Latex, Waler Rose), ELISA ou encore néphélométrie. Cette dernière étant la technique de référence. Les ACPA sont dosés par ELISA et celui qui est actuellement utilisé en routine par les laboratoires est l’anti-CCP2. Si la sensibilité du FR-IgM est sensiblement comparable à celle des anticorps anti-CCP, la spécificité de ces derniers est nettement plus élevée (95 % versus 85 %). Le facteur rhumatoïde est augmenté avec une fréquence supérieure à 10 % dans le syndrome de Sjögren primitif ou encore les infections tandis que la fréquence des anti-CCP dans ces pathologies est inférieure à 5 % (1).

› Devant un tableau d’arthrite débutante, la valeur prédictive positive de développer une polyarthrite rhumatoïde à 2 ans, lors de la positivité conjointe des anti-CCP et du FR est de 91 %, contre 84 % pour les anti-CCP+ seuls, 74 % pour le FR+ seul et 72 % pour la présence des anti-CCP ou du FR. Cette très grande spécificité des anticorps anti-CCP et leur sensibilité comparable à celle du FR ont été des arguments pour inclure ce marqueur dans les critères ACR-EULAR de classification. Il n’est pas utile de doser à nouveau leur dosage sauf lorsque le titre des anti-CCP est à la limite de la significativité.

› Les anticorps anti-nucléaires sont présents dans plusieurs maladies auto-immunes (voir tableau 1). Lorsque le titre de ces anticorps anti-nucléaires est ›1/80, ils sont considérés comme positifs et le laboratoire biologique recherchera automatiquement quelle est la cible antigénique de ces anticorps anti-nucléaires. Dans le lupus systémique, les anticorps anti-nucléaires sont très souvent positifs avec une fréquence supérieure à 90 %. Le diagnostic de lupus systémique peut être pratiquement éliminé en l’absence d’anticorps anti-nucléaires. Les anticorps anti-ADNdb sont les plus spécifiques du lupus (95 %) avec une sensibilité de 49 % (3).

Chez les patients atteints de lupus mais sans anticorps anti-ADNdb, les anticorps anti-SSA sont alors les plus sensibles (58 %) mais avec une spécificité moins élevée que les anticorps anti-Sm et anti-RNP. Les anticorps anti-ADNdb sont souvent présents en cas d’atteinte rénale et l’importance de leur titre a été associée à la sévérité de la néphrite qui pourra être recherchée par une protéinurie à la bandelette.

Pour les autres anticorps observés dans le lupus, les anticorps anti-SSA et/ ou SSB sont associés à un risque de 2 % de BAV pour le fœtus. Les anticorps ribosome P, anti-PCNA, anti-URNP sont moins fréquemment retrouvés.

› Les anticorps anti-phospholipides sont présents dans 25 à 35 % des cas chez les patients lupiques et leur recherche doit être systématique chez ces patients, soit par des tests de coagulation (lupus anticoagulant), soit par des techniques ELISA pour les anticorps anti-cardiolipines et anti-ß2GPI avec un titre qui doit être › 40 GPL ou MPL en IgG ou IgM sur deux tests répétés à au moins 12 semaines d’intervalle. La thrombose est surtout associée aux anticorps anti-ß2GPI.

En dehors des patients souffrant de lupus, la recherche des anticorps anti-phospholipides ne sera uniquement à rechercher qu’en cas de manifestations thrombotiques artérielles ou veineuses profondes sans étiologie évidente, de complications obstétricales ou d’ anomalies biologiques de la coagulation comme l’allongement du temps de céphaline activée (TCA) ou baisse du taux de prothrombine (TP).

› Les anticorps anti-antigènes solubles ou anti ENA sont nombreux et dosés en routine par ELISA. Les anticorps anti-centromères et Scl70 sont observés dans les sclérodermies, les anti-JO1, anti-PL7, PL12, Ku, PM/Scl dans les myosites inflammatoires. Leur positivité doit être interprétée en fonction du titre et des éléments cliniques. Les critères de classification même si ce ne sont pas des critères diagnostics sont intéressants à prendre en compte et peuvent aider au diagnostic. En revanche, il n’est pas utile de renouveler leur dosage lors du suivi des patients.

› Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont recherchés en immunofluorescence puis en cas de positivité, en ELISA pour rechercher les anticorps spécifiques anti-protéinase 3 (PR3) ou anti myélopéroxydase (MPO). Le dosage par les deux techniques a une spécificité très élevée (99 %) avec des valeurs prédictives positives et négatives respectivement de 99 et 95 % (4).

Les ANCA sont d’une aide diagnostique importante lorsque leur recherche est motivée par le tableau clinique. Comme pour les anti-ADNdb, les variations du titre des ANCA ont été associées au risque de rechute de la vascularite Ainsi, une augmentation du titre multiplié par 4 est associée à un risque élevé de rechute de la vascularite (RR=42,5 IC95 % 9,5-180,8). Cependant, une méta-analyse réalisée à partir de 15 études montrait que 42 % des patients qui avaient une augmentation du titre des ANCA en IFI dans des cas et 25 % en ELISA ne rechutaient pas de leur maladie (5).

S’il n’est pas recommandé d’intensifier le traitement uniquement sur une variation du titre des ANCA, une surveillance plus étroite est recommandée en raison du risque de rechute.