METFORMINE ET RISQUE D’ACIDOSE LACTIQUE

La metformine est le traitement médicamenteux de référence du diabète de type 2. En 2016, ses indications ont été élargies aux patients ayant une insuffisance rénale modérée, après une procédure d’évaluation européenne qui en a démontré le bénéfice.

Suite à cette évaluation, la contre-indication de ces médicaments dans le cas d’une insuffisance rénale modérée a été supprimée. Cependant, des signalements de surdosage avec la metformine ayant conduit à une acidose lactique (AL) secondaire à une insuffisance rénale ont été rapportés, certains d'issue fatale. Raison pour laquelle l'ANSM publie une recommandation.

MÉCANISMES ET SYMPTOMES

La metformine est un médicament bien toléré. L’acidose lactique est sa complication principale. Elle peut être provoquée par une intoxication. Son mécanisme de survenue est complexe et multifactoriel.

► Dans la majorité des cas, l’intoxication survient chez des patients diabétiques de type 2 traités au long cours, à la faveur d’une pathologie intercurrente responsable d’une accumulation de metformine (insuffisance rénale aiguë, état de choc…) ou quand les contre-indications thérapeutiques n’ont pas été respectées. Les acidoses sévères sont observées lorsqu’il existe une dysfonction multiviscérale concomitante ou une pathologie associée importante, en particulier septique.

► L'insuffisance rénale est le plus souvent le facteur déclenchant de l’AL car elle provoque l’accumulation du médicament. Il s’agit d’une insuffisance rénale chronique ou aiguë, parfois précipitée par une déshydratation ou un traitement néphrotoxique associé.

La molécule n’est pas métabolisée par le foie. Son élimination est rénale sous forme inchangée, par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire. Toutefois, l’existence d’une insuffisance hépatique associée majore considérablement l’hyperlactatémie.

► La symptomatologie clinique de l’AL n’est pas spécifique. Il s’agit le plus souvent d’un syndrome douloureux diffus, d’une asthénie avec myalgies, de troubles digestifs associant douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, signes évocateurs lorsque survient une polypnée. Un état d’agitation avec troubles de la vigilance peut survenir. Lorsque l’acidose est majeure, les patients développent rapidement un état de choc, avec défaillance circulatoire périphérique, vasodilatation artérielle et vasoconstriction veineuse.

SURVEILLANCE

► Sous metformine, un contrôle régulier de la fonction rénale s'impose :

– au moins une fois par an chez les sujets dont la fonction rénale est normale ;

– tous les trois à six mois chez les patients dont l'insuffisance rénale risque de progresser et chez les patients âgés.

► En cas d'insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire ou DFG compris entre 30 et 60 ml/min), le risque d’acidose lactique est réduit par une adaptation de la posologie (voir tableau).

► Le traitement par metformine doit être interrompu temporairement au moment :

– de l'administration de produits de contraste iodés ;

– d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale, rachidienne ou péridurale.

► L’ANSM recommande aux médecins de sensibiliser leurs patients sur :

– le respect des posologies prescrites ;

– l’importance de consulter immédiatement en cas de survenue des premiers signes d’AL.

– l'augmentation du risque de développer une acidose lactique en cas de diabète mal contrôlé, d’infections graves, de jeûne prolongé ou de consommation d'alcool, de déshydratation, de problèmes hépatiques ou toute autre affection hypoxémia nte.