Si rechercher une complication néphrologique, ophtalmologique ou cardiovasculaire est devenu un réflexe, le soignant doit aussi penser à une atteinte hépatique chez ses patients diabétiques, en surpoids ou souffrant d’affections liées au syndrome métabolique (apnées du sommeil, syndrome des ovaires polykystiques…) car ils sont particulièrement à risque de stéatohépatite non alcoolique (NASH) (1).
-› La stéatopathie est le terme générique pour désigner l’accumulation de graisse excessive dans le foie, habituellement due à un syndrome métabolique ou à une insulinorésistance. Elle peut évoluer sous deux formes pathologiques : la stéatose simple (présence de vacuoles graisseuses) qui n’évolue que très peu ou pas du tout, et la stéatohépatite avec des signes de souffrance hépatocytaire (ballonisation, nécrose lobulaire, inflammation du parenchyme hépatique etc.).
-› La stéatose touche 20% de la population (3% pour la NASH) et 80 % des diabétiques. 25 à 30% des malades avec stéatohépatite développent une fibrose progressive aboutissant à la cirrhose puis à l’insuffisance hépatique ou au carcinome hépatocellulaire. Avoir une NASH ampute la survie de 40 à 60%.
-› L’insulinorésistance est l’un des facteurs majeurs qui contribuent à la stéatose mais également à la nécro-inflammation et probablement de façon indirecte aux phénomènes pro-fibrosants et à la fibrogenèse. Inversement, la stéatose aggrave l’insulinorésistance systémique et précipite le syndrome métabolique. La stéatopathie non alcoolique est de plus en plus considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, vis-à-vis de la dysfonction coronarienne et endothéliale, de l’altération de la fonction ventriculaire cardiaque ainsi que des événements cardiovasculaires.
-› Le diagnostic de 1ère intention repose sur le trépied suivant : les tests hépatiques (transaminases et gamma GT), l’analyse des facteurs de risque métaboliques et l’échographie. La présence d’une stéatose à l’imagerie impose un avis spécialisé qui constatera l’état de fibrose (à l’aide des fibro-test et fibroscan), décisifs pour l’indication de la biopsie hépatique dont l’objectif est de déterminer la gravité de la situation (stéatose simple ou NASH) ainsi que l’activité inflammatoire.
-› Au-delà des règles hygiéno-diététiques - dont les preuves d’efficacité sont les plus robustes dans la stéatopathie - des agents pharmacologiques sont nécessaires dans les formes avancées de NASH. La recommandation de 150 minutes d’exercice physique hebdomadaire est toujours en vigueur, car il suffit de perdre un peu de poids pour obtenir une forte diminution de la graisse hépatique avec une amélioration de l’insulinorésistance à la fois hépatique et globale (7, 8). Concernant le traitement pharmacologique, chez les malades difficiles à traiter, différents traitements sont possibles : les hépatoprotecteurs tels que l’acide ursodésoxycholique, les sartans, les antioxydants, les agents cytoprotecteurs (bétaine, pentoxifylline, probucol), les anti-apoptotiques, les anti-inflammatoires, les acides gras polyinsaturés à ceux pouvant améliorer l’insulinorésistance (glitazones -non disponible en France-, metformine, antagonistes du récepteur CB1 des cannabinoïdes, exenatide) (9,10).
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