QUAND TRAITER LES OTITES DE L’ENFANT PAR ANTIBIOTIQUES ?

Faut-il administrer des antibiotiques à toutes les otites moyennes aiguës ? Dans les années 80, après la quasi-disparition des germes pyogènes au profit d’Haemophilus influenzae et de Moraxella catarrhalis - bactéries moins virulentes -, des études concluaient alors que l’abstention thérapeutique initiale mais avec surveillance à J3 pour éventuelle antibiothérapie, faisait aussi bien que l’antibiothérapie de première intention (1). Mais ces données présentaient des faiblesses méthodologiques.

Deux études publiées toutes deux dans le NEJM de janvier dernier (2,3) et à la méthodologie irréprochable ont tranché en faveur de l’antibiothérapie d’emblée en affirmant dans leurs conclusions que chez les enfants âgés de 6 à 35 mois avec un diagnostic certain d’OMA, la prescription d’amoxicilline/acide clavulanique pendant 7 ou 10 jours réduisait considérablement le risque d’échec thérapeutique versus placebo au prix d’effets indésirables plus fréquents. Mais, dans ces deux essais, le diagnostic d’OMA était retenu sur des critères très stricts, avec des moyens inutilisables en pratique courante de médecine générale : photographie avec double lecture par des médecins ORL par exemple.

En octobre 2005, l’Afssaps émettait des recommandations nuancées (4) en fonction de l’âge notamment et la surveillance active dans les premiers jours.

À qui se fier ? Le Collège National des Généralistes Enseignants vient de trancher en faveur des recommandations de l’Afssaps en avançant l’argument suivant : « pour prendre une décision en médecine générale, il est préférable de se référer aux études pragmatiques, qui ont comparé antibiothérapie d’emblée et observation initiale chez des enfants chez lesquels le diagnostic s’appuyait sur les moyens utilisés en pratique courante ».

Ainsi, avant l’âge de 2 ans, en cas de signes généraux (douleur, fièvre) et de signes otoscopiques d’OMA, une antibiothérapie adaptée est indiquée.

Après l’âge de 2 ans, le diagnostic d’OMA purulente est improbable en l’absence d’otalgie. Si un traitement antibiotique est indiqué, il sera prescrit avec les antibiotiques cités pour une durée de 5 jours.

Il est également précisé que des conditions d’examen difficiles ou un bouchon de cérumen, ne doivent pas conduire à une antibiothérapie à l’aveugle.

Et quel que soit l’âge de l’enfant, des tympans congestifs avec respect des reliefs sans bombement, observés lors des premiers jours d’une rhinopharyngite, ne sont pas une indication à l’antibiothérapie. L’enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du troisième jour pour réévaluation de la stratégie thérapeutique (voir figure).