Le choc anaphylactique est déclenché par des médiateurs libérés par les basophiles et cellules mastocytes. Ils provoquent une vasodilatation, une contraction des muscles lisses, une augmentation de perméabilité vasculaire et une stimulation vagale. Œdème, urticaire, bronchoconstriction et hypotension sont les conséquences de ces phénomènes. Les atteintes respiratoires et hémodynamique font la gravité de l'épisode anaphylactique. Le choc peut conduire au décès.
EPIDÉMIOLOGIE ET CLINIQUE
La survenue de ces symptômes est inattendue. Néanmoins, elle est plus fréquente chez les patients
« à risque », aux antécédents allergiques en particulier. La vitesse d'installation du tableau et leur sévérité sont variables. L'association d'une dyspnée (par atteinte laryngée ou asthme) et d'une hypotension signe le diagnostic. La gravité de l’épisode n’est pas corrélée à celle des éventuels épisodes antérieurs.
MÉCANISME D’ACTION DE L’ADRÉNALINE
L'adrénaline est le traitement de référence. L’effet α corrige la vasodilatation, améliore la PA et la perfusion coronaire et réduit l’œdème. L’effet ß1 est inotrope et chronotrope positif. L’effet ß2 corrige la bronchoconstriction et réduit la libération des médiateurs de l’inflammation. Ces éléments physiologiques, des études animales et des observations cliniques constituent les bases du traitement par adrénaline. Il n'y a pas d'étude prospective randomisée contrôlée validant cet usage. Un antécédent de cardiopathie ischémique ne contre-indique pas l’administration d’adrénaline en raison du caractère délétère de la diminution de la pression de remplissage (secondaire à la vasodilatation).
VOIES D’ADMINISTRATION DE L’ADRÉNALINE
L’adrénaline peut être administrée par voie intraveineuse, sous-cutanée, intra-musculaire voire inhalée.
Cette dernière voie n’a pas fait l’objet d’étude clinique suffisante pour conseiller son usage clinique.
› La voie IV permet d’obtenir immédiatement une concentration efficace en adrénaline. Son usage a été associé à des complications : trouble du rythme ventriculaire et infarctus du myocarde (2). Une injection trop rapide, une dose excessive, une dilution inadéquate ont été considérées comme responsables de ces accidents. Le rôle d’autres facteurs (comme l’hypoxie) demeure incertain. De cela, il résulte que l’usage de la voie intraveineuse est réservé au milieu hospitalier et/ou aux praticiens/équipes entraînés et à l’échec du traitement administré par une autre voie (3).
› La voie sous-cutanée permet d'atteindre la concentration maximale en 8 minutes et la voie IM en 14 minutes. La concentration plasmatique est plus élevée dans ce dernier cas. C’est la voie IM qui est retenue pour l’auto-administration (4) Notons que les complications évoquées précédemment sont des complications de l’injection d’adrénaline au moins autant que des complications de l’injection intraveineuse de l’adrénaline.
DOSE D’ADRÉNALINE
La dose choisie doit être adaptée à la voie d'administration. Les doses recommandées sont variables, plus élevées en Europe (0,5 à 1,0 mg) qu'aux États-Unis (0,3 à 0,5 mg avec une dilution au 1 h 1.000) (3).
LA PLACE DES DISPOSITIFS D’AUTO-INJECTION
Le pronostic semble lié à la précocité d’administration de l’adrénaline (1). Globalement, il apparaît que lorsque les patients ou leur famille disposent de seringues d’adrénaline auto-injectable, ils les utilisent peu (5).
Selon les études, dans 50 à 75 % des cas, les patients concernés n’avaient pas constamment leur seringue avec eux (3). Environ un tiers était capable de montrer comment s’en servir correctement. Un quart des patients concernés déclaraient ne probablement pas oser s’auto-administrer l’adrénaline.
Dans une étude sur des enfants avec des épisodes anaphylactiques récurrents, moins d’un tiers d’entre eux avaient bénéficié de l’administration d’adrénaline avec leur seringue personnelle (6). Cette utilisation réduisait les doses d’adrénaline utilisée à l’hôpital. Dans une autre étude, cette auto-administration était inefficace dans 9 cas sur 14 (1).
› L’indication à la prescription d’un dispositif d’auto-injection demeure difficile. Il semble exister une convergence pour en conseiller la prescription en cas d’antécédent d’épisode allergique ayant menacé le pronostic vital par atteinte respiratoire ou choc. La prescription de ce médicament suppose l’éducation du patient par un professionnel aguerri, la plupart des médecins se déclarant incapable de l’utiliser… : surveillance de la péremption du produit, apprentissage et révision régulière de la technique d’injection. Ceci semble particulièrement vrai chez l’enfant (7). La prescription se multipliant dans cette population (8).
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