Diabète de type 2, les diabétologues accordent une place de choix aux nouvelles classes thérapeutiques

Alors que les recommandations officielles de la HAS sur le diabète de type 2 (DT2) datent de 2013, la société francophone du diabète (SFD) vient d’actualiser sa prise de position sur les stratégies d’utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le DT 2.

Si certaines recommandations sont immuables – comme la décision médicale partagée, la place de la metformine en tant que thérapeutique médicamenteuse de première ligne ou encore l’observation des mesures hygiénodiététiques –, la nouvelle feuille de route apporte plusieurs évolutions par rapport à la version de 2019, reflets des changements thérapeutiques survenus depuis.

Le premier concerne les inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines), disponibles en France depuis 2020. Cette nouvelle classe thérapeutique a désormais, à côté des analogues du GLP-1 (aGLP-1), une place de choix en raison de l’absence de risque hypoglycémique, d’un effet sur la perte de poids et de leur caractère cardio et néphroprotecteur. « Nous disposons de classes médicamenteuses qui permettent, selon les molécules, de protéger les patients diabétiques sur le plan cardiovasculaire et rénal, avec un gain sur la mortalité, justifie le Pr Bernard Bauduceau, endocrino-diabétologue et membre du groupe de travail. C’est un progrès considérable. »

Sulfamides et iDPP-4 laissent la place aux aGLP-1 et aux iSGLT2

En l’occurrence, en situation commune (âge < 75 ans, IMC < 35 kg/m2, absence de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique), alors qu’auparavant les inhibiteurs de la DPP-4 avaient la préférence en cas d’échec de la monothérapie par metformine (objectif glycémique non atteint après six mois), désormais, la bithérapie avec la metformine peut aussi être réalisée au choix avec les iSGLT2, ou les aGLP-1. « Les iDPP-4 sont un peu en repli du fait de l’absence de protection cardiovasculaire et rénale, explique Bernard Bauduceau. Par ailleurs, il ne reste aux sulfamides ou aux glinides qu’une place très restreinte et uniquement chez les patients à faible risque hypoglycémique. »

En présence d’une maladie athéromateuse avérée et/ou d’une insuffisance cardiaque et/ou d’une maladie rénale chronique, les iDPP-4 ne sont d'ailleurs plus préconisés. Les iSGLT2 s’imposent même devant les aGLP-1 en cas de maladie rénale chronique et d’insuffisance cardiaque et ce, quel que soit le taux d’HbA1c. En cas de maladie athéromateuse avérée, le choix reste possible entre les deux classes.

Les molécules conseillées sont celles qui ont démontré un bénéfice cardiovasculaire et/ou rénal, à savoir pour les aGLP-1, le liraglutide, le dulaglutide, ou le sémaglutide (moindre niveau de preuve) voire l’albiglutide et l’efpeglénatide mais qui ne sont pas commercialisés en France, ainsi que pour les iSGLT2, l’empagliflozine, la dapagliflozine et la canagliflozine (non commercialisée en France).

Ces deux classes médicamenteuses présentent des effets secondaires potentiels qui doivent être connus afin d’en avertir le patient mais leur rapport bénéfice/risque reste très largement positif.

En échec de bithérapie orale, plusieurs choix se présentent dont la trithérapie orale (Met + iSGLT2 + iDPP-4) ou injectable, où les aGLP-1 sont à privilégier par rapport à l’insuline basale. En sachant qu’à ce jour, les associations iSGLT2 + iDPP4 et iSGLT2 + aGLP-1 ne sont pas remboursées.

« Si cela reste insuffisant au regard des objectifs d’HbA1c, surtout s’il existe des signes d’insulinopénie, précise le Pr Bauduceau, l’insulinothérapie basale s’impose, en conservant la metformine et éventuellement soit un aGLP-1 ou un iSGLT2 notamment si ces médicaments sont indiqués pour une protection cardiaque ou rénale. »

Comme dans la précédente version du texte, les experts insistent sur l’importance d’arrêt d’un médicament qui n’a pas donné de résultat positif. « Il faut éviter l’empilement des molécules et ré-envisager complètement la stratégie après six mois sans amélioration vis-à-vis de l’objectif glycémique », insiste Bernard Bauduceau.

Une simplification des cibles d’HbA1c

Les cibles d’HbA1c, à individualiser selon le profil du sujet, ont été simplifiées : 7, 8 ou 9 % selon le degré de fragilité des patients. Des bornes inférieures ont été précisées afin de limiter le risque hypoglycémique chez les patients âgés ou présentant un diabète compliqué lors d’un traitement par sulfamides, glinides et insuline. « Parvenir aux objectifs glycémiques reste essentiel en association avec la lutte contre les facteurs de risque, souligne le diabétologue. Nous avons de nouveau insisté sur le bénéfice d'un équilibre glycémique optimal sur les complications microvasculaires, notamment rétiniennes et rénales, lequel est largement démontré. Ce bénéfice existe également pour les complications macrovasculaires (notamment les infarctus du myocarde), mais ne devient significatif qu’après un temps plus prolongé de suivi. »