Monkeypox, la HAS balise la prise en charge en soins primaires

Alors que la variole du singe continue de circuler, la HAS vient de publier des « Réponses rapides » dédiées aux soins primaires. Diagnostic, traitement mais aussi prévention et vaccination, au travers de ce travail mené, « en lien étroit avec les sociétés savantes et les associations de patient », la HAS entend « accompagner les professionnels de santé de premier recours » dans la prise en charge des patients concernés.

Un diagnostic essentiellement clinique

En matière de diagnostic, celui-ci est essentiellement clinique, rappelle le document, et « à ce jour, il n’existe pas d’indication à un dépistage chez les personnes asymptomatiques, y compris chez les personnes contacts à risque d’être contaminées ».

Après une période d’incubation de 5 à 21 jours, les symptômes peuvent être très polymorphes, à type de lésions cutanées, adénopathies douloureuses, angine, anite, rectite, fièvre, etc., liste la HAS. La confirmation biologique du diagnostic par test PCR sur prélèvement des lésions n’est indiquée qu’en cas de doute clinique (symptômes non francs ou contexte d’exposition non identifié ou recherche d’un diagnostic différentiel).

Le diagnostic différentiel doit prendre en considération d’autres maladies éruptives, comme l’herpès (notamment pour les lésions orales ou ano-génitales), la varicelle, des infections bactériennes cutanées superficielles en particulier la folliculite et la syphilis.

En cas de transmission par contacts sexuels, un bilan d’IST systématique (avec sérologies VIH, VHB, VHC, Syphilis et PCR Gonocoque et Chlamydia sur premier jet urinaire) est préconisé d’emblée.

Quand hospitaliser ?

Une fois le diagnostic posé, « la prise en charge est en règle générale ambulatoire », acte la HAS, l’évolution étant le plus souvent favorable en 2 à 4 semaines. Certaines situations justifient cependant l’hospitalisation du patient : douleurs très intenses, mal contrôlées ; épiglottite et œdème des voies aériennes supérieures ; dermohypodermite nécessitant une hospitalisation ; autres formes sévères de lésions cutanéomuqueuses profuses ; méningo-encéphalites ; myocardites ; pneumopathies sévères ; défaillances viscérales ; atteinte ophtalmologique et baisse de la vision. Par ailleurs, pour les populations à risque de formes graves (individus immunodéprimés, femmes enceintes et jeunes enfants) une orientation vers un avis spécialisé est recommandée.

Le patient doit s’isoler au minimum 21 jours, dès l’apparition des symptômes et jusqu’à la guérison complète des lésions. Il doit ainsi s’abstenir de tout contact physique et notamment de rapports sexuels, même protégés, pendant cette période.

Ni AINS, ni corticoïdes

Pour les formes simples, le traitement médicamenteux est essentiellement symptomatique, ciblé à la fois sur le soin des lésions cutanées et la prise en charge des douleurs parfois intenses. À ce titre, la HAS rappelle que la prescription d’anti-inflammatoires ou de corticoïdes est à proscrire.

Les antibiotiques peuvent être indiqués en cas de surinfection cutanée ou de suspicion d’IST associée. Les antiviraux n’ont pas leur place en ambulatoire. Ils peuvent être envisagés (notamment le tecovirimat), pour les patients atteints d’une forme grave, après décision collégiale au sein d’établissement de santé et sollicitations de l’ARS et du ministère de la Santé et de la Prévention.

Il est aussi nécessaire d’évaluer le retentissement social et psychologique de l’infection (en particulier en cas de douleurs importantes) et de ses conséquences (isolement, angoisse, stigmatisation) et d’orienter si besoin le patient vers un accompagnement adapté.

Surveillance régulière

« Une surveillance régulière par téléconsultation, et si possible avec le praticien ayant réalisé la consultation initiale, est à mettre en place », préconise la HAS, environ une fois par semaine ou en cas d’aggravation ou d’apparition de nouveau symptômes. Les objectifs de cette surveillance sont d’évaluer le risque de surinfection des lésions ; de réévaluer la douleur sous traitement (si besoin antalgiques de palier 3) et le retentissement psycho-social.

Vaccination et prévention

La HAS revient aussi sur la vaccination qui est préconisée en pré-exposition chez les personnes à très haut risque d’exposition et en post-exposition pour les personnes contacts à risque de contamination. Désormais, la vaccination en pré-exposition des mineurs entrant dans les cibles vaccinales peut être envisagée au cas par cas. De façon pratique, les vaccins de 3e génération (Imvanex/Jynneos) peuvent être administrés simultanément avec tout autre vaccin du calendrier vaccinal, précise la HAS. L'instance appelle aussi à déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d'être dû à un des vaccins. La déclaration de l’infection au virus Monkeypox est, quant à elle, obligatoire.

La HAS insiste également sur le « rôle essentiel les professionnels de santé de premier recours » pour participer activement à la limitation de la propagation et de la gravité de l'épidémie. « Il s’agit notamment, en identifiant au sein de sa patientèle les patients les plus exposés, de proposer la vaccination, d’expliquer les modalités de transmission mais aussi d’informer le patient des symptômes à surveiller ».

Concernant plus spécifiquement les soignants, « le contact étroit avec les patients peut exposer les professionnels de santé qui doivent donc se protéger en conséquence (masque FFP2, blouse, gants, lunettes) » souligne le document.