Obésité : la HAS émet de nouvelles recos pour la prise en charge des cas sévères

L’évaluation de la sévérité de l’obésité ne doit pas dépendre que de l’indice de masse corporelle (IMC). Et sa prise en charge n’a pas pour seul objectif la perte de poids. C'est ce que soulignent les nouvelles recommandations de prise en charge des patients atteints d'obésité sévère, publiées ce 23 juin par la Haute Autorité de santé (HAS).

Pour rappel, en 2011, la HAS avait déjà posé les bases de la prise en charge de premier recours de l’obésité. Mais depuis 2012, la prévalence de la maladie chronique a augmenté de 13 % – près de 8,5 millions de Français étant désormais concernés –, voire de 66 % pour les formes les plus sévères. Et de nouvelles données concernant l’obésité sont apparues. D’où la nécessité de « clarifier » et « mettre à jour » les recommandations de prise en charge des patients qui relèvent des 2e et 3e niveaux de recours aux soins. Ce à quoi s’est attelée la HAS « conjointement avec la Fédération française de Nutrition ».

La sévérité pas seulement basée sur l'IMC

Pour la HAS, s'il incombe au généralistes de coordonner la prise en charge de niveau 1, le niveau 2 doit être orchestrée par un médecin spécialiste de l’obésité, soit un médecin nutritionniste. Et la prise en charge de niveau 3 repose sur les Centres spécialisés de l’obésité (CSO) et les Centres hospitaliers universitaires (CHU). Ces prises en charge de niveaux 2 et 3 doivent toutefois évidemment se faire « en lien avec les professionnels et structures de santé du niveau 1 ».

En outre, la HAS reprécise la définition des stades de sévérité de l’obésité, sur lesquels repose l’orientation des patients. Une définition, certes encore centrée sur le poids, mais qui intègre d’autres critères. « Alors que la pertinence de classer les niveaux de prise en charge de l’obésité en fonction seulement de l’IMC et du tour de taille est remise en cause, la HAS propose de conserver ces deux critères, et de les compléter en intégrant d’autres paramètres » : niveau de sévérité des pathologies associées, retentissement fonctionnel (essoufflement, douleurs…), contexte psychopathologique, existence d’un handicap, retentissement sur la qualité de vie, etc., liste l’instance dans un communiqué.

Des objectifs de poids personnalisés 

Une fois le patient bien orienté, la HAS souligne la nécessité de passer par une phase d’évaluation « globale, prenant en compte son âge, les comorbidités associées, sa capacité à s’investir pleinement ou encore ses objectifs ». Car le traitement n’a pas pour unique objectif la perte de poids – qui doit par ailleurs être « personnalisée, adaptée au patient et en accord avec celui-ci ». « Elle vise également à agir sur les comorbidités, les facteurs de risque, la qualité de vie et la mobilité. » D’ailleurs, l’autorité sanitaire rappelle que chez les sujets de plus de 70 ans, une perte pondérale excessive ou mal contrôlée peut entraîner ou aggraver une situation de fragilité ou de dénutrition.

Et au-delà de cette évaluation, en termes d’interventions à proprement parler, la HAS préconise d’abord, du point de vue nutritionnel, « une réduction modérée et personnalisée des apports énergétiques ». En pratique, doit être favorisée l’attention aux « signaux internes de faim, de rassasiement ou de satiété » et mieux prise en compte « la composante émotionnelle de l’alimentation ». « La HAS déconseille (par ailleurs) la mise en place de régimes déséquilibrés ou très restrictifs, comme le régime cétogène ou le régime Atkins, (mais) une alimentation de type méditerranéen peut être intéressante, du fait de ses bénéfices sur la santé. »

Renforcer progressivement l'activité physique 

Autre pilier de la prise en charge : l’activité physique, vis-à-vis de laquelle la HAS « pose des objectifs (…) à atteindre progressivement » : 2 h 30 à 3 heures hebdomadaires d’activité physique modérée, 1 h 15 à 2 h 30 hebdomadaires d’activité physique plus intense, au moins deux séances de renforcement musculaire par semaine, diminution des périodes de sédentarité.

La HAS précise par ailleurs les indications de la psychothérapie, des soins de suite et de réadaptation (SSR), de l'éducation thérapeutique (ETP), mais aussi des traitements médicamenteux.

Quelle place pour les médicaments ? 

« En cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle (moins de 5 % de perte de poids à six mois), et si celle-ci a été bien conduite sur le plan du comportement alimentaire et de l’implication du patient (ou si l’obésité compromet l’autonomie ou entraîne une altération sévère de la fonction d’un organe et que les changements du mode de vie sont limités), une prise en charge médicamenteuse peut être envisagée. » Et ce, par un analogue du GLP1 autorisé dans l’obésité, à l’instar du liraglutide (les patients doivent être réévalués à 12 semaines à la dose de 3 mg par jour, et le traitement arrêté en cas de perte inférieure à 5 % du poids corporel), du sémaglutide (qui dispose d'une ATU de cohorte) et du setmélanotide (qui dispose d'une autorisation d’accès précoce).

Cet automne, la HAS devrait également revenir sur « le parcours de soins pour la prise en charge du surpoids et de l’obésité chez l’adulte » et devrait mettre à jour début 2023 ses recommandations sur la chirurgie bariatrique.