SAVOIR REPÉRER UN TDA/H

INTRODUCTION

Depuis quelques années, on parle beaucoup du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H). En réalité, sa description remonte aux années 1925 avec les travaux d’Henri Wallon, pionnier de la recherche en psychologie de l’enfant. En France, on parlait généralement d’instabilité, en Europe d’hyperkinésie et aux États-Unis de « désordre cérébral minime ».

En préambule, quelques idées fausses doivent être combattues. Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité n’est pas le nouveau « trouble à la mode », c’est bien une réalité ! Ce n’est pas non plus un problème d’éducation. Bien souvent, au contraire, les parents sont plus stricts avec l’enfant qu’avec ses frères et sœurs. Et lui ne fait pas exprès d’oublier, de s’agiter : il aimerait se contrôler, être plus concentré mais il ne peut pas toujours y arriver ou jamais très longtemps…

Toute la difficulté dans le TDA/H va consister à faire la part entre normal et pathologique.

Si c’est normal d’être un petit garçon de 5 ans très remuant, c’est moins normal de perturber la classe en primaire parce qu’on ne peut pas rester assis tranquillement. On a le droit de rêver en classe en CE1, mais c’est moins normal de ne jamais arriver à se concentrer sur un travail un peu laborieux. Qui n’a jamais oublié son pull à l’école ? Mais oublier régulièrement des affaires en classe ou à la maison finit par interroger…

Quand l’entourage et l’enfant sont en souffrance, méfiance… Ne pas faire le diagnostic de TDA/H prive l’enfant d’aides efficaces. Lui coller la mauvaise étiquette est aussi délétère. C’est pour cela qu’il faut connaître le TDA/H : c’est le médecin de premier recours qui observe, recueille les plaintes et est à l’origine du processus de diagnostic puis de prise en charge.

DÉFINITION ET APPROCHE ÉTIOLOGIQUE

Le TDA avec ou sans hyperactivité est un trouble des fonctions exécutives.

Les fonctions exécutives, c’est :
• le contrôle inhibiteur (contrôle de soi),
• la mémoire de travail (planification),
• la flexibilité mentale (adaptation).

En pratique, cela veut donc dire que l’enfant va avoir des difficultés pour autoréguler :

• ses idées : c’est l’inattention,
• ses mouvements : c’est l’hyperactivité,
• son comportement : c’est l’impulsivité,
• très souvent ses émotions : c’est la dysrégulation émotionnelle.

Tout cela n’a absolument rien à voir avec l’intelligence.

Incidence Le TDA/H est fréquent : 3 à 5 % chez l’enfant, quels que soient les pays, avec très probablement plus de garçons que de filles (3 à 4 garçons pour une fille). On parle de 1 à 2 % d’adultes avec TDA/H. Il est fort probable que le trouble ne disparaisse pas avec l’âge mais que des stratégies se soient mises en place et en atténuent l’impact.

Les étiologies sont incertaines et plurifactorielles Il existe indiscutablement une cause génétique (on retrouve très souvent à l’interrogatoire chez des membres de la famille – un des parents, un oncle… – des comportements très évocateurs de TDA/H, même si le diagnostic n’a pas été posé). Des causes environnementales et notamment toxiques (exposition anténatale à l’alcool, au tabac), psychosociales sont aussi incriminées. La prématurité, le retard de croissance intra-utérin (RCIU) sont maintenant reconnus comme facteurs de risque (1).

Le TDA/H est un trouble neuro-développemental. Il existe un défaut de modulation des neurotransmetteurs (dopamine et norépinéphrine) dans les voies dopaminergiques et noradrénergiques de « boucles » cérébrales intervenant dans les fonctions exécutives (FE), l’attention, le circuit motivationnel (récompenses) et l’aversion pour l’attente.

Des études en neuro-imagerie ont mis en évidence des différences structurelles (2-3) et fonctionnelles (4). Le cortex préfrontal, par exemple, atteint son épaisseur maximale (signe de maturité) vers 7 ans et demi chez les normotypiques, et à 10 ans chez les enfants avec TDA/H. Il y a donc un décalage de maturation dont il faudra savoir tenir compte.

SYMPTOMATOLOGIE

Le déficit attentionnel et l’hyperactivité/impulsivité (H/I) constituent les piliers du diagnostic.

Toutefois, la clinique est souvent hétérogène, avec certains symptômes qui prennent le pas sur d’autres. Il y a par exemple les formes avec H/I facilement et rapidement repérables, les formes inattentives avec H/I absentes ou modérées. Il arrive que le trouble soit compensé, notamment en cas d’étayage parental efficient ou de précocité, chez le jeune enfant et ne se révèle qu’au moment de l’adolescence.

L’inattention

C’est le vagabondage excessif et involontaire des idées. Parler de « déficit attentionnel » ne définit pas le trouble de façon optimale. Il s’agit plutôt d’un excès d’attention pour tout ce qui entoure l’enfant par défaut d’inhibition des informations qui lui arrivent de tous côtés. Comment se concentrer quand tout vous intéresse ? L’inattention n’est pas toujours facile à repérer chez l’enfant petit. Les parents se plaignent d’un manque d’autonomie : ils doivent toujours répéter les consignes, aider l’enfant qui « traîne » ou fait toujours « autre chose » (toilette, habillage, activités…). « On préfère le faire pour lui, ça va plus vite… » Il a aussi des difficultés à se fixer sur des activités de son âge : « il est toujours dans la lune », « il n’écoute pas les règles », « il se lève sans arrêt, on ne peut jamais finir un jeu avec lui », etc.

Les parents justifient souvent le comportement de l’enfant par « c’est la période du non » qui se prolonge.

Souvent l’enfant avec un TDA/H est rapidement étiqueté « enfant mal élevé ».

Généralement, c’est l’école qui agit comme révélateur du trouble. Les parents ne cessent d’entendre de la bouche de l’enseignant : « il n'est pas concentré », « une mouche qui vole, un bruit dans la cour, on l’a perdu », « il faut sans arrêt le faire atterrir, le recentrer sur son travail ». De fait, il démarre son travail « à retardement », perd le fil en cours de route ; il s’organise mal, gère mal le temps, n’arrive pas à terminer ses contrôles. Il évite ou fait à contrecœur ce qui peut demander un effort mental soutenu (devoirs, travail à l’école, lecture ou étude d’un texte long). Il oublie ou perd souvent ses habits, son cartable, son matériel scolaire, ses livres, la liste de ses devoirs… À l’école, les enseignants doivent redoubler de vigilance.

À la maison, il faut lui répéter à de nombreuses reprises d’aller prendre sa douche ou de se laver les dents…

Paradoxalement, quand il fait quelque chose qui l’intéresse (comme un jeu vidéo), il est capable de rester concentré des heures. Pourquoi ? Parce qu’il en retire un plaisir immédiat (on se souvient de l’intolérance au délai) dans un contexte sans distracteurs puisqu’il est chez lui, en milieu connu. Plus généralement, toutes les situations dans lesquelles il a un retour immédiat vont produire un effet de renforcement positif qui va lui permettre de maintenir sa motivation.

Plus difficile à diagnostiquer encore : le précoce inattentif. Ses capacités intellectuelles excellentes, sa curiosité, son raisonnement fin sont indéniables, mais il doit travailler beaucoup pour des résultats souvent décevants qui ne sont pas à la hauteur de ses capacités intellectuelles. Un enfant avec TDA/H et un enfant haut potentiel (HP) ont des similitudes. Tous les deux ont une pensée « arborescente » qui part dans tous les sens. Toutefois, l’enfant HP structure mieux sa pensée et « retombe sur ses pieds ». L’enfant avec TDA/H a une pensée beaucoup plus désordonnée, en « boule de flipper » (5). Mais il n’est pas rare qu’un enfant HP ait un TDA/H…

L’hyperactivité

Les manifestations comportementales d’hyper­activité – parfois absentes – sont beaucoup plus « bruyantes » et donc beaucoup plus faciles à repérer dès la petite enfance. Mais leur présentation clinique est évolutive.

Petit, l’enfant ne sait pas rester en place : il court, saute, grimpe partout, notamment dans des situations inappropriées (comme dans le cabinet médical). On dirait qu’« il est monté sur ressorts ». À la maison, il ne sait pas rester un repas assis sur sa chaise. Il est incapable de rester tranquille le temps d’un jeu de société, même court. À l’école, il se tortille sur sa chaise, bouge les jambes, se lève, s’assied, tripote ses affaires, les fait tomber… Il perturbe la classe avec ses allées et venues. Il peut être totalement ingérable pendant les récréations.

Entre 12 et 17 ans, l’hyperactivité motrice va diminuer et faire place à une agitation interne, moins perceptible mais bien réelle. L’adolescent a besoin de bouger. Difficile pour lui de se tenir tranquille pendant un long moment. Il parle et argumente sans fin, fait 1 000 projets. Il a souvent du mal à attendre son tour (pour parler, faire la file…). Les récompenses et les punitions ont peu d’effets sur son comportement. Parfois, au contraire, il devient indifférent, apathique…

En même temps, c’est un adolescent…

L’impulsivité

Petit, l’enfant saute, court, traverse sans faire attention. Les parents le surveillent instinctivement beaucoup plus que le reste de la fratrie. Les blessures, les sutures, les fractures et les mises en danger sont plus fréquentes.

Plus grand, il parle beaucoup, beaucoup trop. À une question posée en classe, il lève immédiatement la main et a oublié la réponse quand on l’interroge. Il coupe la parole, n’est pas capable d’attendre son tour pour parler. Il peut débuter son travail scolaire avant d’avoir entendu la fin des consignes. Quand il parle, il « passe du coq à l’âne ». Il agit avant de réfléchir.

À l’école, avec des copains, il peut imposer sa présence en se mêlant aux conversations, aux jeux ou aux activités. Il peut utiliser les affaires des autres sans leur autorisation.

Les relations avec ses pairs, l’entourage et les enseignants sont bien souvent compliquées.

À l’adolescence et l’âge adulte, les comportements à risque (vitesse au volant, relations sexuelles non protégées, abus de substances) sont beaucoup plus fréquents. Les problèmes relationnels, les difficultés et les échecs au travail se répètent. La délinquance, la toxicomanie, les accidents sont plus souvent observés.

La dysrégulation émotionnelle (DE)

Considérée avant le DSM III en 1980 comme un symptôme central du TDA/H, la DE a ensuite été supprimée des critères diagnostiques. Or, il peut exister un vrai trouble de régulation des émotions avec des colères, des frustrations difficiles à contrôler, des réactions émotives intenses, de l’impatience, de la rancune. Les Canadiens l’ont réintégrée dans leurs critères diagnostiques. Chez l’adulte avec un TDA/H, la DE est souvent considérée comme le symptôme le plus problématique et handicapant.

Ces difficultés, rencontrées à la maison ET à l’école comme dans les activités périscolaires, sont souvent lourdes à gérer au quotidien. Tout n’est pourtant pas négatif dans le TDA/H parce que ces enfants ont souvent beaucoup d’imagination, de créativité, de très bonnes idées. Ils trouvent des solutions originales aux problèmes et ont souvent une grande sensibilité à leur environnement.

Donc, devant ces différents tableaux, de degrés divers, évolutifs dans le temps, qu’on tente souvent de minimiser en les expliquant par le caractère de l’enfant qui est la « copie conforme de son père au même âge », par des failles éducatives que l’enfant sait exploiter ou par des situations familiales difficiles, la question posée est : quand faut-il savoir penser au TDA/H ?

DIAGNOSTIC

Quand penser au TDA/H

En théorie, il faut six symptômes (ou plus) de la catégorie Inattention et/ou Hyperactivité/Impulsivité (tableau DSM-5, annexe 1) et il faut que ces symptômes soient à un degré ne correspondant pas au niveau de développement attendu.

Plus simplement, il faut savoir penser au TDA/H quand un certain nombre de symptômes de la catégorie Inattention et/ou Hyperactivité/Impulsivité ont persisté pendant au moins six mois, ont débuté avant l’âge de 12 ans, sont observés dans les différentes sphères de la vie de l’enfant, impactent la vie en famille, à l’école, les relations amicales puis professionnelles et la qualité de vie, et ne sont pas seulement la manifestation d’un trouble oppositionnel avec provocation, d’une déficience ou d’un trouble mental…

En un mot, il faut y penser quand le comportement de l’enfant pose de réels problèmes au quotidien aux parents, aux enseignants et, souvent, rapidement à l’enfant qui se rend compte qu’il « n’est pas comme les autres », qui aimerait faire plaisir à son entourage, ne plus faire de bêtises mais n’y arrive pas ou jamais bien longtemps.

Les circonstances qui peuvent faire évoquer le diagnostic sont donc très diverses : des parents épuisés, en grande difficulté et à qui on reproche de « mal élever » leur enfant parce qu’il est très remuant, qu’il n’écoute rien, qu’il touche à tout ; une scolarité qui devient de plus en plus problématique et parfois aussi un enfant déjà en souffrance.

Les comorbidités sont très fréquentes (plus de la moitié des cas) et c’est parfois par elles que le diagnostic peut être évoqué. Les troubles du neuro-­développement sont constatés chez 31 à 45 % des TDA/H, avec notamment des troubles du langage écrit ou des coordinations (ancienne dyspraxie).

Chez l’enfant jeune, les troubles émotionnels (anxiété, colères difficiles à gérer…) et les troubles du comportement sont aussi fréquents, plus particulièrement les troubles oppositionnels avec provocation (35 %) et les troubles des conduites (25 %).

Chez l’adolescent et l’adulte jeune, les troubles de l’humeur (anxiété, dépression), les dépendances aux jeux vidéo et aux réseaux sociaux, les abus de substance ou les conduites à risque sont fréquents.

Les troubles du sommeil sont aussi très fréquents (30 à 50 %), avec difficultés d’endormissement et/ou de maintien d’un sommeil de qualité. La journée est impactée avec une somnolence diurne fréquente et des difficultés d’apprentissage majorées. Il est très important de les rechercher.

Certaines pathologies somatiques, enfin, sont retrouvées avec une fréquence accrue chez les enfants avec TDA/H. C’est notamment le cas pour l’énurésie, les troubles fonctionnels digestifs, l’obésité et la boulimie, l’asthme ou l’épilepsie (6)

Comment confirmer le diagnostic ?

Des tests complémentaires (questionnaire de Conners, tests neuropsychologiques avec évaluation des fonctions cognitives, attentionnelles et exécutives) pourront orienter le diagnostic. Les bilans peuvent être réalisés par les psychologues scolaires. Ils sont alors gratuits. Malheureusement, les psychologues scolaires sont peu nombreux et leur niveau de formation à ce trouble neuro-­développemental spécifique très variable. Les bilans des neuropsychologues libéraux (non remboursés) ont pour inconvénient un coût élevé qui peut freiner certains parents. Pour autant, c’est toujours la clinique qui primera (critères de diagnostic énoncés plus haut).

Un médecin de second recours (pédiatre formé, neurologue, pédopsychiatre) posera le diagnostic et proposera une prise en charge combinée.

Pourquoi il est important de faire le diagnostic

Identifier les troubles permet aux parents de mieux comprendre leur enfant et de se déculpabiliser. Le traitement médicamenteux par méthylphénidate est très efficace mais ses bénéfices s’arrêtent à l’arrêt du traitement. Il ne peut résumer la prise en charge de l’enfant avec TDA/H.

Une prise en charge combinée peut associer, si nécessaire, un traitement médicamenteux, des aménagements scolaires, une guidance parentale, une remédiation cognitive et/ou la rééducation des comorbidités.

La mise en place de toutes ces stratégies éducatives, pédagogiques et familiales par le médecin de deuxième recours en collaboration avec le médecin traitant, pédiatre ou généraliste, permettra de mieux gérer les « comportements-problèmes » propres à chaque enfant pour en minimiser le retentissement.

Des stratégies de compensation vont au fil des années être développées par l’enfant, l’adolescent puis l’adulte. Ce sont elles qui vont lui permettre de s’adapter, de s’autoréguler. Ce sont elles qui perdureront à long terme, même si le traitement médicamenteux est arrêté ou diminué.

En l’absence de prise en charge globale et faute de bienveillance et d’accompagnement, les conduites à risque et les dysfonctionnements s’installent et vont aggraver le trouble et ses conséquences.

Dr Véronique Desvignes (pédiatre, AFPA. CHU Clermont-Ferrand, veronique.desvignes@hotmail.fr)

POUR EN SAVOIR PLUS
100 idées pour mieux gérer les troubles de l’attention, Francine Lussier, janvier 2020
CADDRA. Canadian ADHD practice guidelines. https: //www.caddra.ca/Canadian-adhd-practice-guidelines/
Troubles de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Concrètement, que faire ?, Anne Gramond, septembre 2016.