SPORT ET MALADIES CHRONIQUES

La pratique d'une activité physique régulière est recommandée chez les patients porteurs de maladies chroniques à la condition que les différents risques – cardiovasculaire, pulmonaire, ostéoarticulaire,… - soient évalués au préalable, notamment lors de la consultation d'aptitude visant à établir le certificat de non-contre-indication à la pratique d'une activité physique et sportive (APS). Cette consultation a pour objectifs principaux de rechercher une incapacité temporaire ou définitive à la pratique sportive et d'éliminer un risque vital. Dans ce texte, nous envisageons, outre le cas général, la prescription de l'activité physique chez le diabétique de type 2, le coronarien et l'asthmatique.

-› Lorsque le patient est connu du médecin, celui-ci est d'emblée capable de dire s'il s'agit d'un sujet sédentaire, peu actif ou déjà actif. Dans le cas contraire, des questions simples inspirées de l'IPAQ (International Physical Activity Questionnaire) permettent de situer le niveau d'activité habituelle du patient. L'IPAQ est un questionnaire portant sur l'activité physique (intense ou modérée) exercée au cours des 7 derniers jours dans différents domaines de la vie quotidienne : activité professionnelle, déplacements entre domicile et lieux de travail ou de loisirs, entretien de la maison ou du jardin et temps passé en famille, loisirs et sport. Les périodes d'inactivité physique (temps passé assis) sont aussi comptabilisées. La version longue, traduite en français, comporte 27 questions (1). La version courte à 7 questions est disponible en anglais sur le site de l'IPAQ.

Quant à l'utilisation d'un podomètre, elle apparaît comme une méthode peu fiable pour évaluer le niveau d'activité physique habituelle du sujet.

-› L'intensité de l'activité physique envisagée : un sport d'endurance ou nécessitant des efforts brefs et intenses ? Activité de loisir ou compétitive ? Combien d'heures par semaine ?

-› L'estimation du risque de mort subite sportive. Les antécédents cardiovasculaires familiaux doivent être répertoriés, notamment ceux de mort subite et de cardiopathies ischémiques chez des sujets jeunes, ainsi que la notion d'hypercholestérolémie familiale. Les antécédents personnels de signes cliniques d'intolérance à l'effort : douleurs thoraciques à l'effort, essoufflement anormal, malaise ou syncope lors de l'activité physique ou dans les minutes suivant l'arrêt de l'exercice, tachycardie anormale, mauvaise récupération, vomissements après l'effort, ne doivent pas être négligés. Les antécédents personnels cardiopulmonaires sont également précisés. Enfin, la présence d'éventuels facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie, tabagisme, diabète, hypertension artérielle…) est spécifiée.

-› Le reste de l'interrogatoire passe en revue les différentes pathologies qui pourraient contre-indiquer ou limiter la pratique sportive, et les éventuels incidents ou accidents survenus à l'effort. Des questionnaires pré-établis peuvent être remplis par le patient avant la consultation (site de la Société Française de Médecine du Sport) (2 ; 3).

-› Au niveau cardiaque, les quatre foyers doivent être auscultés, à la recherche d'un souffle organique. Les artères fémorales doivent être palpées, l'abolition des pouls fémoraux évoquant une coarctation aortique. L'examen peut aussi objectiver un trouble du rythme ou une hypertension artérielle.

-› Le reste de l'examen s'intéresse aux différents appareils, le praticien pouvant là aussi se reporter aux fiches d'examen pré-établies (2 ; 3), ce qui permet de ne rien oublier.

-› "Pour évaluer la condition physique du sujet, c'est-à-dire l'aptitude d'un sujet à l'effort (à différencier du niveau d'activité physique habituel), il n'y a pas de test idéal utilisable au cabinet du médecin. Le test de Ruffier-Dickson manque de fiabilité. Le test de marche de 6 minutes est une bonne méthode sur le terrain, mais l'examen de référence en ce domaine est en fait la détermination de la VO2 max, correspondant au débit de consommation maximale d'oxygène. Effectué sur cycloergomètre dans un environnement sécurisé, ce test n'est évidemment pas réalisé systématiquement. D'où l'importance en pratique d'un interrogatoire rigoureux et d'un examen clinique soigneux".

-› Depuis 2009, les recommandations de la Société française de cardiologie (SFC) s'imposent en matière de visite de non-contre-indication à la pratique du sport en compétition (4). Et ce même si le sujet ne participe qu'à une compétition dans l'année. Elles stipulent qu'il est utile de pratiquer, en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique, un ECG de repos 12 dérivations à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite tous les trois ans jusqu'à 20 ans, puis tous les 5 ans jusqu’à 35 ans. Après 35 ans, la maladie coronaire est la principale cause des accidents survenant lors de la pratique sportive et c’est davantage la place de l’ECG d’effort qui doit être discutée.

-› L'ECG d'effort doit être réalisé au moindre doute sur la normalité de l'ECG de repos, en présence de signes d'appel, de certaines maladies chroniques (coronaropathie, diabète, pathologie pulmonaire…) ou lorsque plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire se cumulent. "Chez les sujets asymptomatiques, les médecins du sport recommandent volontiers d'effectuer une épreuve d'effort dès l'âge de 40 ans chez l'homme et 50 ans chez la femme". L'épreuve d'effort a aussi pour avantage de calculer la VO2 max et la fréquence cardiaque cible, et d’analyser le profil tensionnel du sujet.

L’entraînement physique améliore le transport et l’utilisation du glucose musculaire et diminue l’insulinorésistance. Il permet à lui seul de réduire de près de 60 % le risque de survenue du diabète chez des sujets présentant une intolérance au glucose (5). Lorsque le diabète est installé, l’activité physique facilite l’homéostasie glycémique, diminue l'HbA1c et retarde l'apparition des complications dégénératives.

-› Après l'âge de 40 ans ou lorsque plus de deux facteurs de risque sont associés au diabète, un bilan cardiologique, comprenant un ECG de repos et une épreuve d'effort, est recommandé (Alfediam 1998, réf 6). Ces dispositions ont été complétées en 2004 par un consensus émanant conjointement de l'Alfediam et de la SFC (7), indiquant que la recherche d'une ischémie silencieuse s'impose (entre autres) chez le diabétique sédentaire de plus de 45 ans qui envisage de reprendre une activité sportive. En pratique, la grande majorité des diabétiques de type 2 est donc amenée à bénéficier de ce bilan cardiologique avant de se lancer dans un programme sportif. "Chez ceux qui ont bénéficié d'un bilan récent (< 6 mois - 1 an) et qui n'ont pas présenté depuis d'événement intercurrent, l'interrogatoire et l'examen clinique peuvent suffire", précise le Dr Depiesse.

-› Par ailleurs, outre le contrôle de l'équilibre du diabète, la présence éventuelle de complications du diabète doit être recherchée : atteinte podologique, complication rétinienne, protéinurie.

-› Selon l'Alfediam (6), l'existence d'une insuffisance coronaire, d'une artériopathie périphérique, d'une hypertension artérielle d'effort (pression systolique supérieure à 240 mmHg et/ou diastolique supérieure à 120mmHg), d’une rétinopathie proliférante (risque d'hémorragie du vitré ou de décollement de rétine) ou d'une macroprotéinurie, sont autant de contre-indication à un programme d'activité physique intense.

-› Toute activité physique n'est pas pour autant contre-indiquée, mais certaines précautions doivent être prises. Ainsi, la présence d'une neuropathie impose d'adapter le chaussage pour éviter toute blessure du pied : les chaussures doivent être confortables, sans coutures intérieures, et avoir été rodées (sinon, prévoir de le faire sur des trajets très courts). Une séance chez le pédicure peut s'avérer nécessaire. Veiller à ce que les chaussettes ne fassent pas de plis lors du chaussage (2). En cas de coronaropathie, l'activité physique est adaptée aux possibilités du patient. La plongée n'est plus interdite aux diabétiques, sous réserve de précautions spécifiques, et le certificat doit être rédigé par un médecin fédéral. Pour autant, les APS pratiquées dans un environnement hostile ou extrême sont déconseillées aux patients à risque d'hypoglycémie (2).

-› En cas d'hyperglycémie importante (›2,5 g/l ou 15 mmol/l) associée a une cétonurie, il est contre-indiqué d'entreprendre une APS en raison du risque de décompensation acidocétosique (liée à une décharge de cathécolamines) (2).

-› Chez un patient sédentaire au départ ou chez le diabétique âgé, on recommande de débuter progressivement en introduisant quelques efforts physiques dans la vie quotidienne : préférer la marche aux déplacements motorisés lorsque cela est possible, prendre les escaliers, jardiner…

-› Chez le diabétique de type 2, les modalités pratiques d'activité physique à terme correspondent à celles recommandées pour la population générale, soit 30 minutes par jour 5 fois par semaine d'une activité en endurance aérobie (marche, vélo, natation, jogging…) modérément intense ou 20 minutes par jour 3 fois par semaine d'une activité intense (2). Les recommandations américaines (ADA 2006, réf 9) précisent qu'il est préférable de ne pas rester plus de deux jours consécutifs sans pratiquer une activité physique (l'amélioration de la sensibilité à l'insuline par l'exercice physique n'excédant pas 72 heures).

A cela il faut ajouter des activités de renforcement musculaire, à raison de 2 a 3 fois/ semaine avec 8 à 10 exercices utilisant les principaux groupes musculaires (10 à 15 répétitions de chaque exercice) (2). Sans oublier le travail en souplesse.

-› S'agissant de l'autosurveillance glycémique (ASG), la HAS la mentionne indirectement dans ses recommandations d'avril 2011 (8) : elle précise entre autres que l'ASG est indiquée chez les diabétiques de type 2 chez qui l’objectif thérapeutique n’est pas atteint, comme outil d’éducation du patient, ainsi que pour démontrer l’effet de l’activité physique, de l’alimentation et du traitement médicamenteux. Chez le patient insulinotraité, l'ASG est indispensable avant l'effort, lors des pauses et après la fin de l'exercice (Alfediam 1998, réf 6). Rappelons que la prise en charge des bandelettes d’autosurveillance glycémique par l’Assurance maladie est limitée à 200 par an, à l’exception des patients pour lesquels une insulinothérapie est en cours ou prévue à court ou moyen terme. "L'ASG est fondamentale chez le diabétique qui pratique un sport, même si une participation financière personnelle est parfois nécessaire. Mais en pratique, de nombreux patients diabétiques se connaissent bien, savent doser leur effort et peuvent se passer à terme de l'ASG avant leurs séances de sport".

-› Concernant le traitement du diabète, les sulfamides hypoglycémiants peuvent induire une hypoglycémie au moment de l'exercice. Dans ce cas la posologie doit être adaptée, en diminuant la dose de moitié, voire en supprimant la prise précédent l'exercice (2 ; 6).

Pour l'insuline, on recommande en général de diminuer de 50 % la dose d'insuline rapide avant l'effort lorsque celui-ci se situe moins de 3 heures après la fin du dernier repas (schéma à 3 insulines rapide et une intermédiaire). Si l'effort intervient plus de 3 heures après la fin du dernier repas, la dose d'insuline n'est pas modifiée. Pour les schémas à deux insulines de type intermédiaire, la dose précédant l'effort est réduite de 10 à 20 %. Le patient doit toujours avoir au moins 3 sucres (ou autres sucres rapides) sur lui, ainsi qu'une ampoule de glucagon accompagnée du matériel d'injection (2).

Si le patient est traité par bêtabloquant, les éventuels symptômes d'hypoglycémie peuvent passer inaperçus, tandis que la tolérance à l'effort est diminuée.

-› Tout signe d'hypoglycémie (clinique ou biologique) doit faire retarder l'effort et un resucrage préalable s'impose, par l'ingestion de 15 à 20 g de sucres rapides. Mais même en l'absence d'hypoglycémie, une adaptation diététique est nécessaire (encadré 1).

-› En dehors de ses effets directement protecteurs au plan cardiovasculaire, notamment du fait d'une action antithrombogène, l'entraînement physique a une action bénéfique sur les différents facteurs de risque cardiovasculaire : réduction de la pression artérielle, amélioration du profil lipidique et de l'équilibre glycémique, atténuation du gain de poids au fil du temps. Chez le patient coronarien, il ralentit le processus athéromateux (2 ; 10).

-› La maladie coronaire – post-infarctus du myocarde, suite de pontage coronaire ou d'angioplastie, angor - est une indication classique de la réadaptation cardiaque (10) et partant, de la poursuite d'une activité physique lors de la dernière phase de la réadaptation, dite "phase de maintien", qui trouve son prolongement dans la vie quotidienne.

-› Le bilan préalable – ECG de repos et épreuve d'effort, échocardiographie si nécessaire - est indispensable, a fortiori s'il s'agit d'un sujet sédentaire. Le but est d'établir une stratification du risque d'événements cardiovasculaires majeurs est d'adapter le type d'exercice à l'état de santé du patient.

L'angor instable est une contre-indication à la pratique de l'activité physique (10).

-› Le réentraînement à l'effort doit être progressif. In fine, les recommandations (Inserm 2008, réf 5) sont de pratiquer une activité aérobie 30 minutes par jour chaque jour ou au moins 5 jours par semaine, et au minimum 2 séances par semaine de renforcement musculaire contre résistance (musculation). Les activités d'endurance préconisées sont la marche, le jogging et la course, la natation, vélo, le sport sur ergomètres, la gymnastique. Le patient doit bien connaître les symptômes d'insuffisance coronaire et arrêter l'effort dès l'apparition des premiers signes.

-› Les bêtabloquants qui, sauf contre-indication, font partie du traitement du coronarien, ont l'inconvénient de réduire l'accélération de la fréquence cardiaque nécessaire lors de l'effort, ce qui se traduit par une moins bonne tolérance à l'effort et nécessite d'adapter l'intensité de l'exercice physique.

-› L'asthme d'effort, correspondant à l'apparition de symptômes d'asthme à l'effort chez un sujet asthmatique, est à différencier de l'asthme induit par l'exercice (ou bronchospasme d'effort), qui survient chez le sportif de haut niveau non asthmatique. L'asthme d'effort se manifeste le plus souvent au décours de l'exercice (5 à 15 minutes après), soit par des symptômes classiques, soit par une toux, une sensation d'oppression thoracique, des céphalées. L'asthme d'effort est parfois la seule manifestation de l'asthme. Le diagnostic passe par la réalisation d'une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) et d'un test d'effort sur bicyclette ergométrique ou sur le terrain (2).

-› L'activité physique et le réentraînement chez le sujet asthmatique améliorent la capacité physique et la tolérance à l'effort. La réduction progressive de l'hyperventilation d'effort et la bronchodilatation concomitante de l'exercice permettent de reculer le seuil de déclenchement de l'asthme d'effort. L'entraînement en endurance permet également d'améliorer le contrôle de l'asthme (allégement du traitement de fond, réduction des hospitalisations et des consultations (2).

-› La présence d'un asthme d'effort chez l'asthmatique connu est souvent le témoin d'un mauvais contrôle de l'asthme (GINA 2010, réf 11). L'interrogatoire et l'examen clinique doivent dans tous les cas évaluer le niveau de contrôle de l'asthme. "Si l'asthme n'est pas contrôlé, il est nécessaire d'adapter le traitement de fond, de vérifier l'observance au traitement, et si besoin, de refaire un bilan ventilatoire. Pour autant, ce bilan n'a rien de systématique chez l'asthmatique qui envisage de pratiquer une activité sportive".

-› Toutes les activités physiques peuvent être pratiquées, à une intensité modérée. Une exception : la plongée, qui nécessite de prendre des dispositions spécifiques. Certaines activités sont considérées comme plus asthmogènes que d'autres : celles induisant une hyperventilation comme la course à pied, le cyclisme, le basket, le rugby, et celles réalisées dans une ambiance froide et sèche : ski de fond, patinage. Attention aussi à l'équitation (risque allergique). La natation est quant à elle considérée comme peu asthmogène, de même que la gymnastique, le hand-ball, le tennis.

Le réentraînement à l'exercice sur machine (travail personnalisé en endurance sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant) ne concerne ne concerne que les cas d'asthme difficile, à VEMS de base faible, ou intolérants à l'effort (HAS 2007, réf 12).

-› Outre le choix d'un sport peu asthmogène, d'autres précautions peuvent être prises chez l'asthmatique : choix d'un lieu peu asthmogène (privilégier les activités d'extérieur en cas d'allergie aux acariens et les sports d'intérieur en cas d'allergie aux pollens) et éloigné de la pollution, respect du temps d'échauffement, et éventuellement mesure du souffle avant et après l'exercice avec un débitmètre de pointe. Une écharpe couvrant la bouche peut limiter la bronchoconstriction induite par le froid. A noter que chez certains sujets, l'épisode d'asthme d'effort est suivi par une période réfractaire de 2 à 4 heures, durant laquelle aucune autre crise ne se produit.

-› Par ailleurs, le sujet doit toujours avoir à sa disposition un médicament bronchodilatateur, à prendre en cas de crise. En prévention de l'asthme d'effort, on dispose de plusieurs médicaments, à prendre avant le début de l'exercice. Les bronchodilatateurs bêta2-agonistes de courte durée d'action (salbutamol et terbutaline par voie inhalée) doivent être pris 10 à 30 minutes avant l'effort (selon l'AMM). Leur durée d'action est d'environ 4 heures. Les bêta2-mimétiques de longue durée d'action ont aussi l'AMM dans cette indication. Le salmétérol doit être pris ½ heure à une heure avant l'effort, le formotérol 15 à 30 minutes avant (Vidal 2011). Leur durée d'action est de 12 heures, mais ils ne sont pas indiqués pour traiter une éventuelle crise survenant durant ou après l'effort. Attention, les bêta2-stimulants sont inscrits sur la liste des produits dopants, de même que les corticoïdes inhalés utilisés en traitement de fond.

L'association fénotérol-ipratropium (bêta2-mimétique de courte durée d'action + anticholinergique) est à prendre 15 à 30 minutes avant l'exercice.

Les cromones (cromoglicate de sodium) constituent une alternative thérapeutique, notamment chez les enfants. Les antileucotriènes (montélukast) sont utilisables également.