TDR, LE PLUS « COÛT-EFFICACE » DANS L’ANGINE

Alors que le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) avec les autres sociétés savantes de médecine générale (SFMG, SFTG, SFDRMG) en collaboration avec l’ARS d’Ile-de-France et la Société de pathologie infectieuse de langue française répondent sur une ligne téléphonique dédiée à toute interrogation sur l’opportunité d’une prescription d’antibiotiques, rappelons les conclusions d’un travail réalisé par le département de médecine générale de Lyon sur le rapport coût efficacité des différentes stratégies diagnostiques de l’angine aiguë en France (1).

› Sans grande surprise, l’utilisation du TDR seul a le meilleur rapport coût-efficacité chez l’enfant comme chez l’adulte. Mais pour parvenir à ces conclusions, les auteurs ont comparé sept combinaisons de prise en charge de l’angine chez l’enfant et chez l’adulte : observation simple; score clinique de Mac Isaac; TDR; culture de prélèvement pharyngé; score clinique combiné avec TDR; TDR combiné avec culture de prélèvement pharyngé; antibiothérapie systématique. Le critère d’efficacité était l’absence de complications locorégionales suppuratives. Si le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A ne serait à l’origine que d’environ un tiers des angines aiguës chez l’enfant et de 10 à 25 % chez l’adulte, il expose en revanche au risque de complications suppuratives locorégionales (phlegmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé, adénophlegmon cervical, cellulite cervicale extensive, otite moyenne aiguë, sinusite, mastoïdite) ; le rhumatisme articulaire aigu reste, quant à lui, exceptionnel, avec une incidence annuelle inférieure à 0,15 pour 100 000 habitants.

› Parmi les deux stratégies dominantes, la stratégie TDR + culture avait la plus grande efficacité préventive (16 complications suppuratives évitées pour 10 000 patients chez les adultes et 27,1 chez les enfants) mais était la plus coûteuse (272 000 euros pour 10 000 adultes pris en charge et 262 000 euros chez les enfants). La stratégie TDR avait le plus faible surcoût par unité d’efficacité supplémentaire (903 euros chez les adultes et 970 euros chez les enfants). Pour une complication suppurative évitée, le coût additionnel d’une culture de confirmation associée au TDR serait de 106 666 euros chez l’enfant et 228 000 euros chez l’adulte.

À noter qu’en pratique, la stratégie « antibiothérapie systématique » a été rapidement éliminée, certes pour des raisons écologiques, mais aussi parce qu’elle était à peine plus efficace que la stratégie « TDR + culture ».

› Aux auteurs de signaler que leurs conclusions ne valident pas la stratégie recommandée en 2005 par l’Afssaps (ex-Ansm) qui préconise de ne pas pratiquer de TDR et de ne pas prescrire une antibiothérapie chez les adultes ayant une angine et dont le score clinique de McIsaac est inférieur ou égal à 1. « Nos résultats ne valident pas cette approche, puisque la stratégie de score clinique, seul ou combiné avec un TDR, est moins efficace (…) et sans avantage significatif en termes de coût, chez les adultes comme chez les enfants. Nos résultats confirment les recommandations de l’Afssaps concernant la prise en charge de l’angine chez l’enfant. »