UNE THERAPEUTIQUE INADEQUATE
Me P. Ch. 33 ans souffrait de dysménorrhée sévère et d’une infertilité primaire de 3 ans.
En 2005 annexectomie gauche pour kyste de l’ovaire, rompu lors de l’adhésiolyse, lésion colique de un cm. Deux stimulations ovariennes sans succès.
La récidive d’un endométriome droit, un nodule profond et le CA125 à 228 ng/ml font proposer une rèintervention par crainte d’une lésion maligne.
La malade réticente consulte donc.
On note alors une adénomyose majeure en hystéro- échographie et IRM. Or celle-ci fait très souvent s’élever le CA 125 (fait peu signalé dans les traités et par les experts).
L’intervention est reportée et le traitement modifié par le passage à la prise non pas 20 jours sur 28 mais continue des 10 mg d’acétate chlormadinone.
Le premier dosage du CA 125, effectué 50 j. plus tard, montre une réduction à 35,7 ng/ml, et six mois après, normalisation à 17 ng/ml.
Aucun effet indésirable ni douleurs, mais nécessité d’un régime hypocalorique. A l’échographie, petite réduction de 35x20 cms à 28x17 des dimensions de l’endométriome et le myomètre n’est plus hyper vascularisé.
10 mois plus tard la patiente se déclare guérie !
UNE INDICATION CHIRURGICALE LEGITIME ET NEANMOINS EXCESSIVE.
Madame C B. 38 ans, se plaignant depuis des mois de dysménorrhée sévère, de règles longues et d’amaigrissement, consulte le 25 07 05, effrayée par l’intervention radicale que le chirurgien lui avait proposée : "Résection de l’ensemble des lésions, soit résection colo-rectale avec colostomie, réimplantation urétérale gauche et également très probable hystérectomie bien que la patiente soit nullipare".
Ce programme était justifié par la sévérité et l’extension de ses lésions (volumineux nodule du cul-de-sac postérieur et à l’IRM : endométriose sévère ovarienne, péritonéale, sous péritonéale postérieure extensive, du recto-sigmoide (confirmée par l’échographie endorectale), du torus, du cul-de-sac postérieur, du paramètre et de la paroi pelvienne latérale gauche avec dilatation de l’uretère et des cavités pyélocalicielles gauches mesurant 22 mms.
Elle accepte de différer l’intervention sous étroite surveillance de son rein, en prenant 0,5mg de promegestone/j et en plaçant 20 mg de danazol par voie vaginale /j (hors AMM).
Revue le 22/09/05 elle avait cessé de souffrir après seulement 3 semaines de traitement sans aucun effet secondaire, sauf une petite prise de poids.
Elle rapporte alors a qu’elle avait vécu pendant 7 ans une liaison très difficile avec un partenaire au comportement parfois violent, fait, pour nous, de grande signification.
Après 6 mois de traitement, le pyélon mesure 14 mms et il se normalisera à 9 mms à 12 et 15 mois. Et parallèlement une seconde IRM conclut à une régression significative des lésions endométriosiques. Entre temps la patiente qui avait cessé de fumer, avait pris puis reperdu 8 kilogs et avait surmonté une petite déprime peut-être grâce à l’application 15 jours/mois d’une très faible dose d’œstrogènes percutanés. 40 mois après le début de la prise continue de progestatif, elle ne se plaint d’aucun trouble.
LES POSSIBLES EFFETS INDESIRABLES A LONG TERME DES GESTES CHIRURGICAUX
Madame L. M., 33 ans, nullipare, recherche une grossesse depuis plusieurs années. En janvier 1993, à l'age de 27 ans, elle subit une laparoscopie pour une endométriose stade IV de la classification américaine : endométriome ovarien droit de 4cm et gauche de 3 cm + implants péritonéaux.
Adhérences vélamenteuses mais trompes saines. Score RAFS 20 + 16 + 4 + 4 = 44.
Un agoniste de la GnRH est prescrit en post opératoire pendant 6 mois, sans autres prescription ni conseil.
En décembre 1993, récidive conduisant à une nouvelle coeliochirurgie suivie à nouveau de 6 mois d'agoniste. En novembre 1994, nouvelle récidive. Annexectomie gauche car l'annexe gauche est complètement bloquée par des adhérences très denses.
En 1995, 4 tentatives de FIV sans succès. En 1996 : 3ème récidive sur l'ovaire restant et nouveau geste chirurgical extrêmement difficile, le pelvis étant pratiquement gelé. 4 nouvelles FIV échouent en 1997. En 1999, la trompe est complètement obstruée par des adhérences.
La patiente, hypofertile à l'origine est devenue stérile. Elle reçoit quotidiennement 5 mg d’acétate de nomegestrol qui suppriment ses douleurs.
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