Vraies et fausses urgences hypertensives

L'urgence hypertensive est définie comme une HTA sévère responsable d'une souffrance viscérale mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme en l'absence de prise en charge ; elle correspond au terme anglo-saxon « hypertensive emergencies » qui la distingue de l'« hypertensive urgencies » ou « fausse » urgence hypertensive, élévation de la PA sans atteinte aiguë des organes cibles ne mettant pas en jeu le pronostic vital.

Le niveau tensionnel en lui-même ne suffit pas à différencier vraie et fausse urgence hypertensive, même si au-delà de 200/130 mmHg il s'agit généralement d'une « hypertensive emergencies » tandis qu'il n'y a en principe pas de réelle urgence pour des chiffres inférieurs à 180/110 mmHg ; toutefois, une PAS ? 170 mmHg ou une PAD ? 110 mmHg, avec ou sans protéinurie, survenant au cours de la grossesse doivent être considérées comme une urgence et requièrent une hospitalisation.

Les urgences hypertensives sont fréquentes, puisqu'un travail réalisé à l'Hôtel-Dieu et non encore publié recense sur 45 000 admissions pour urgences médicochirurgicales, 3,6 % d'urgences hypertensives parmi lesquelles 8 % sont des « hypertensive emergencies ». Et dans un tiers des cas, l'HTA n'est pas connue du patient et l'urgence hypertensive constitue le mode de révélation de la maladie. L'HTA maligne n'entre habituellement pas dans ce cadre mais peut être rapprochée de ces urgences hypertensives, avec sa PAD souvent très élevée › 140 mmHg, son atteinte rétinienne et ses complications essentiellement cérébro-vasculaires et rénales avec hémolyse et CIVD ; le risque de décès dans l'année est de 50 %.

La réduction des chiffres tensionnels par voie parentérale et en service de soins intensifs doit être envisagée sans délai, mais une baisse trop importante de la PA risque d'entraîner une hypoperfusion au niveau cérébral, rénal ou cardiaque, et en particulier une réduction tensionnelle rapide ou excessive doit être évitée lors d'un AVC aigu sous peine de provoquer une extension des lésions.

« Il faut donc rester excessivement prudent, éventuellement s'abstenir », prévient le Pr Jacques Blacher (Hôtel-Dieu, Paris) « mais on n'a parfois pas le choix notamment devant une insuffisance cardiaque associée. Le problème est qu'aucun traitement n'a fait la preuve d'un réel bénéfice dans cette situation, les études sont de petite taille et la revue Cochrane n'amène pas non plus d'informations très pertinentes. Rien ne nous permet aujourd'hui de fixer la conduite à tenir, ni en termes d'efficacité des antihypertenseurs, ni en termes de choix stratégique. Aussi, gardez vos habitudes thérapeutiques ! », conseille le spécialiste.

On sait qu'il ne faut plus utiliser d'antihypertenseurs d'action rapide, la gélule de nifedipine n'a en particulier plus l'AMM pour l'urgence hypertensive ; on privilégiera les diurétiques de l'anse, les dérivés nitrés en cas de douleur thoracique qui doit faire évoquer soit un SCA soit une dissection aortique. Enfin, dernier point sur lequel insiste le Pr Blacher, « une PA élevée mesurée aux urgences, même si elle constitue la première manifestation de la maladie et qu'elle est isolée devra être surveillée, vu le risque important d'HTA permanente dans les mois ou les années qui suivent ».