Hôpitaux : la Cour des comptes en faveur du maintien d'une dose significative de T2A

La réforme du financement des hôpitaux telle qu’annoncée par Emmanuel Macron au mois de janvier, pour « sortir de la tarification à l’activité » (T2A) et aller vers une rémunération « basée sur des objectifs de santé publique », doit commencer à être mise en œuvre dans le budget de la Sécurité sociale pour 2024. C’est dans ce contexte que la Cour des comptes publie, cette fin de juillet, ses « observations définitives » sur la T2A, créée en 2003.

Effets positifs

Tout d’abord, les « sages » de la rue Cambon estiment que la tarification à l’activité a eu des effets positifs sur la connaissance et la maîtrise des coûts. Ainsi, les établissements de santé publics et privés ont été incités à développer « des outils de pilotage budgétaire et de mesure des coûts, de manière à adapter leur organisation aux recettes d’activité tirées des séjours », renforçant au passage les coopérations, voire les fusions entre les hôpitaux. « Le nombre d’établissements de santé a ainsi diminué de 4,3 % entre 2013 et 2020, passant de 1 420 à 1 347 dans le public ; de 683 à 670 dans le secteur privé non lucratif, et de 1 019 à 972 dans le secteur privé lucratif », relève la Cour. La nomenclature médico-économique aura permis de rendre plus équitable la répartition des financements entre établissements, analyse en substance la rue Cambon.

Multiplication des tarifs, respect de l’Ondam

Pour autant, la T2A n’est pas exempte de reproches. Si la nomenclature hospitalière est suffisamment fine pour correspondre aux pratiques médicales, « la multiplication des tarifs qu’elle induit (près de 3 700 tarifs en 2022) alourdit le dispositif et rend plus complexe les actions de codage », poursuivent les magistrats financiers. Qui pointent du doigt une autre dérive. La volonté de respecter le sous-objectif « dépenses en établissements de santé » de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) « a conduit les pouvoirs publics à modifier les tarifs, non plus en fonction des coûts qu’ils sont censés couvrir, ou d’orientations de santé publique, mais d’un objectif de réduction des dépenses ».

À l’arrivée, la Cour se prononce cependant en faveur du maintien d’une part significative de tarification à l’activité et livre plusieurs « recettes » afin de la rendre plus efficiente. Comme l’unification des pratiques des départements d’information médicale, à l’échelle des groupements hospitaliers de territoire. « Les erreurs de codage qui, dans certains cas, induisent des paiements injustifiés ou surévalués, sont insuffisamment contrôlées par l’Assurance maladie », argumentent les magistrats financiers. Autre condition pour que la T2A reste un vecteur important (et efficace) de financement des établissements de santé : « trouver d’autres modalités que les seuls tarifs pour faire respecter l’Ondam, qu’il s’agisse par exemple de l’ajustement des donations ou d’une réserve prudentielle accrue », recommande ainsi la rue Cambon.