Au centre hospitalier du Puy-en-Velay, 134 patients en radiothérapie exposés à un surdosage de rayonnements ionisants depuis 2018

Le surdosage durait depuis juin 2018. L'hôpital Émile-Roux du Puy-en-Velay, a mis fin à un surdosage de rayonnements ionisants dans son unité de radiothérapie externe, selon une information du quotidien Le Progrès. Le CH a été contraint de déclarer cet évènement significatif auprès de l’Autorité de sûreté nucléaire (ANS),

« Après vérification, le surdosage a été appliqué à 134 patients qui y ont suivi des traitements de radiothérapie externe pour des cancers dans la région crânienne ou ORL », précise la direction de l'hôpital qui avait, dans un premier temps, transmis le nombre de 146 à l'Autorité de sûreté nucléaire.

Niveau 1

Le dysfonctionnement au sein du centre hospitalier, détecté le 24 juin, « lors d'un contrôle interne a finalement été classé au niveau 1 sur l'échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7, par l'Autorité de sûreté nucléaire, avec qui nous avons eu une réunion en présence de l'agence régionale de santé », a déclaré le 30 juillet Cédric Ponton, directeur de la stratégie du CH du Puy-en-Velay.

Effectif depuis le 15 juin 2018, le surdosage de rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules, pour détruire les cellules cancéreuses, a été découvert « au cours d'un contrôle qualité effectué dans le cadre de la modernisation du service de radiothérapie, qui s'achèvera l'an prochain par le renouvellement de l'accélérateur », précise Cédric Ponton.

Erreur de modélisation informatique

Le surdosage aurait une origine informatique selon l’ASN. « Cet incident est consécutif d'une erreur survenue lors de la modélisation informatique de la table de traitement, au niveau de la position de la tête du patient, préalable aux séances de radiothérapie pour définir l'intensité et l'orientation des différents faisceaux de rayonnements ionisants de façon à préserver les tissus sains », indique ainsi l’Autorité de sûreté nucléaire.

L'ASN évoque « un surdosage de 1 à 2 % (…) qui reste généralement dans les tolérances acceptables ». Elle a toutefois demandé à l'établissement de recalculer les dosimétries de tous les patients concernés afin de « s'assurer de l'absence de conséquences cliniques ».

Rassurer les patients

Un courrier sera adressé aux 134 patients concernés, avec pour objectif premier de les rassurer, indiquant qu’il n’y aura « pas d'impact sur leur santé, leur traitement et sa prise en charge », indique encore l’ASN.

Face à la durée du dysfonctionnement, l'établissement annonce que « la prochaine mise en place d'un Comité de retour d'expérience (Crex) devrait aboutir à un renforcement des contrôles internes ».