Dialogue dépassé, modèle obsolète, dispositif inadapté aux souhaits de la nouvelle génération… Au lendemain de la signature de la Convention, les représentants des jeunes médecins avaient été durs pour les signataires. Absents des négociations, ils réclamaient un texte qui prenne davantage en compte leurs aspirations sur les modes d'exercice et de rémunération. « Le Généraliste » les a pris au mot, leur demandant d'imaginer la Convention dont ils rêveraient… et qui ferait la part belle aux forfaits, à l'exercice mixte et au travail en équipe.
Le paiement à l'acte, modèle obsolète
Si la fracture se ressent particulièrement sur la Convention, c’est d'abord parce qu’elle touche à l'un des sujets sur lequel les jeunes font le plus entendre leur différence : le mode de rémunération. À commencer par un moindre attachement de nombre d'entre eux au paiement à l’acte. Dans leur communiqué post-Convention, leurs organisations ne dénonçaient-elles pas « une convention qui prolonge (…) un modèle d’exercice médical obsolète et qui ne séduit plus, basé sur le paiement à l’acte (…) ». Explication avec le Dr Sophie Augros, présidente du syndicat des remplaçants et jeunes installés ReAGJIR pour laquelle, au-delà d’un désamour pour l’acte, il s’agit d’une volonté de prioriser une autre façon d’exercer. « On veut surtout être payé pour tout ce qu’on fait à côté sans forcément voir le patient et on aurait souhaité voir davantage cela dans la Convention », explique-t-elle.
Pour nous, une Convention parfaite aurait dû permettre une réflexion sur la valorisation de l’acte de réflexion
Camille TRICART
Présidente de l’ISNAR-IMG
internes de médecine générale de l’ISNAR-IMG, qui tiennent leur congrès ce week-end.
Moins de nouvelles consultations et plus de forfaits
Pour la prise en charge de patients complexes, la Convention a pourtant créé quatre niveaux de consultation. Pas forcément la bonne méthode, aux yeux de certaines organisations de jeunes… Pour mettre en avant la coordination, le Dr Augros aurait plutôt musclé le forfait ALD : il fallait «y inclure tout ce qui est partie administrative et consultation avec les autres professionnels et on s’évitait la création d’un nouveau type de consultation ».
Même constat pour les consultations longues et complexes. « On aurait aimé que ça prenne une autre forme », souligne le Dr Frelat qui regrette que « toutes les consultations longues et complexes ne rentrent pas forcément dans ce cadre-là. » Trop rigide et pas assez adapté à la vraie vie, selon elle : « Cela nécessite toujours de la part du médecin de se dire à un moment donné : je passe dans l’autre catégorie de consultation. Or, à partir du moment où un patient a trois pathologies et qu’il est vu pour faire le point sur les trois, ce serait logique que, quoi qu’il arrive le médecin soit payé pareil, donc avec un forfait ». Certains craignent aussi que ces niveaux de consultation soient finalement peu utilisés. « Les possibilités d’utilisation des consultations longues sont assez restreintes. Il est dommage que ce ne soit pas laissé au bon vouloir des médecins », commente Sophie Augros.
Nous demandons une revalorisation de l’ensemble des actes
Olivier LE PENNETIER
Président de l’ISNI
Du mieux mais trop peu
Le fait que les indicateurs de la ROSP soient un peu plus adaptés aux critères scientifiques est une bonne chose
Dr Sophie AUGROS
Présidente de ReAGJIR
En revanche, les jeunes auraient souhaité que cette nouvelle ROSP prenne davantage en compte les nouveaux modes d’exercice. De plus en plus tournés vers le travail en équipe et la pluriprofessionnalité, ils voudraient que la Convention prenne aussi ce virage. « On aurait pu créer un critère supplémentaire de travail en groupe. Il serait intéressant que les rémunérations puissent être mises en commun au sein d’un cabinet », note Sophie Augros qui travaille elle-même dans une MSP. Au-delà d’une mise en commun, la présidente de ReAGJIR évoque aussi une valorisation du travail en équipe. « C’est compliqué parce que le travail en équipe ne concerne pas les seuls médecins, mais les nouveaux modes de rémunération (NMR) pourraient éventuellement être liés à une ROSP ou un forfait dans une convention médecins. Une façon de valoriser dans la rémunération le fait de travailler en équipe ».
Il faut mettre en valeur l’exercice mixte pour éviter que les jeunes soient dégoûtés de l’ambulatoire
Dr Émilie FRELAT
Présidente du SNJMG
maternité, enjeu d’autant plus important avec la féminisation de la profession.
Une vision à trop court terme
Premiers concernés par les contrats d’aide à l’installation, les jeunes y voient un des points positifs de la Convention. « 50 000 euros d’aide à l’installation, c’est une avancée », reconnaît Camille Tricart. « Le contrat d’aide à l’installation est simplifié, ce qui est une bonne chose. On a été entendu sur le fait que ça ne servait à rien de nous verser l’argent deux ans après l’installation », ajoute Sophie Augros. Même si des mesures supplémentaires pourraient être ajoutées, « au niveau financier, mais aussi au niveau administratif avec par exemple des aides à l’embauche de secrétaire », note Olivier Le Pennetier pour qui le forfait structure - qui doit en partie jouer ce rôle - ne semble pas suffire.
Reste qu'aux yeux des jeunes, ces mesures destinées à améliorer la démographie médicale ne suffisent pas. Leurs organisations pointent du doigt des manques, notamment sur la maîtrise de stage, revalorisée par la Convention en territoires déficitaires, mais pas assez, selon eux. Particulièrement sensibilisés à cette question, ils estiment comme Emilie Frelat que « c’est un vrai levier pour la démographie médicale. On aurait aimé voir une vraie revalorisation, elle est ici anecdotique ». Pour la présidente du SNJMG, ce sujet est aussi symptomatique d’un manque de vision à long terme. « La valorisation est limitée aux zones sous-dotées, mais demain on aura d’autres zones sous-dotées. La maîtrise de stage est le seul moyen de faire découvrir l’ambulatoire à des étudiants formés à l’hôpital ; il faut donc une vraie reconnaissance des pouvoirs publics ».
Pour la génération montante, la critique du texte signé tient donc plus à ses oublis qu’à ses innovations. À ses yeux, elle aurait dû mieux prendre en compte la médecine de demain. Mais elle a raté le coche. Raison de plus pour réclamer encore droit de cité dans les discussions médecins-caisses.
« Ne pas être signataire, c’est normal, mais il faudrait que les jeunes puissent au moins avoir un droit de regard dans les négociations, explique Émilie Frelat. C’est nécessaire de pouvoir dire : attention, quand vous pensez à ça, nous en tant que jeunes on entend ça et c’est très différent... ».
LA DISCUSSION CONVENTIONNELLE EN QUESTION
Les organisations de jeunes critiquent aussi la manière dont se déroulent les négociations. Certains dénoncent un jeu de dupes. « Une convention parfaite est celle qui va donner lieu à un vrai débat, mais aujourd’hui c’est un spectacle, un théâtre de Guignol », juge, sévère, Camille Tricart, pour laquelle « il n’y a pas de débat d’idées, seulement des postures et des claquements de portes ». Sophie Augros évoque quant à elle un jeu conventionnel « derrière les portes et dans les couloirs ».
Manque de clarté Une mascarade qui nuit, selon elle, à la légitimité de la convention : « Notre étude Remplact montrait bien que les remplaçants ne savaient pas ce que c’était d’être conventionnés. Il faudrait plus de clarté pour que la jeune génération se retrouve aussi dans ce dispositif ». Pour autant, les jeunes ne cherchent pas forcément à renverser la table. « Cela reste une négociation, donc forcément la parole est plus libre que lorsque les décisions sont prises de manière unilatérale. Il y a une marge d’action possible. Le système n’est pas optimal, mais, dans ce qui peut se faire, c’est peut-être le meilleur », reconnaît Émilie Frelat qui semblerait presque mûre pour intégrer les organisations seniors…
LA CSMF JEUNES MÉDECINS CRITIQUE SUR LES PRIMAIRES DE GAUCHE
Occasion de remettre sur la table les sujets santé, les primaires de la gauche n'ont pas séduit la CSMF Jeunes médecins. Ses animateurs, les généralistes Yannick Frezet, Mickael Riahi et Julie Mazet fustigent notamment les propositions de dispensaires ou la remise en cause de la liberté d’installation et prennent le contre-pied de ces mesures en reprenant à leur compte celles de leurs aînés, formulées dans le New Deal de la CSMF.
Pour un véritable DMP Sur la formation, à l’image des autres organisations, ils demandent un parcours moins hospitalocentré avec plus de stages en ambulatoire. Ils souhaitent également encore davantage de revalorisation des consultations complexes et de coordination ainsi que la création d’un véritable DMP. Quant à la rémunération, ils formulent à nouveau une proposition qui avait reçu une fin de non-recevoir de la part de la CNAMTS lors de la Convention : la création d’un espace de liberté tarifaire pour tous.
Dossier réalisé par Amandine Le Blanc