Orientation vers la ville, gouvernance, nature des appels : les premières leçons des services d’accès aux soins (SAS)

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Publié le 01/02/2024

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Alors que Gabriel Attal agite le spectre du retour de la garde obligatoire pour les médecins libéraux dans les départements où il n’y aurait toujours pas de services d’accès aux soins (SAS), la direction générale de l’offre de soins (DGOS, ministère) dévoile un premier bilan du fonctionnement des sites pilotes.

Imaginé dans le pacte de refondation des urgences en 2019, le SAS a comme objectif de désengorger les urgences en garantissant une réponse médicale rapide aux appels vitaux, urgents et non programmés, grâce à une chaîne de soins coordonnée entre l’hôpital et la ville, sur un même territoire.

À ce jour, le SAS couvre 80 % de la population. Selon le ministère, 60 sites sont en fonctionnement et trois régions sont déjà dotées en totalité : l’Île-de-France, la Bretagne et la Normandie. Un décret est toujours en attente pour « asseoir le cadre réglementaire de ce nouveau dispositif et sécuriser les organisations ».

La DGOS concentre son analyse sur les 20 premiers SAS déployés dans 13 régions. Les données étudiées portent sur la période comprise entre le second semestre 2021 et le premier semestre 2022.

Gouvernance équilibrée entre la ville et l’hôpital

D’abord, la gouvernance du dispositif est « équilibrée » entre la régulation médicale hospitalière et libérale, permettant d’organiser le premier décroché des appels.

Les cinq acteurs principaux dans la gouvernance du territoire sont le SAMU, l’association de la permanence des soins ou des médecins régulateurs, la communauté professionnelle (CPTS), l’union régionale (URPS) et l’Ordre départemental des médecins.

L’association en charge de la régulation ambulatoire a signé dans 50 % des cas une convention avec l’établissement public siège du Samu. Plus « souple » et plus « simple », le choix de la convention a souvent été privilégié dès le lancement du dispositif. Seul un SAS sur quatre a choisi d’entrée de jeu l’option du groupement de coopération sanitaire (GCS). « Le GCS fait l’objet d’une seconde étape si les acteurs veulent se structurer davantage dans le cadre d’un groupement (gestion d’un budget commun, recrutement des personnels, etc.) », peut-on lire dans le bilan. Ce basculement a été par exemple adopté par le SAS 31 ou les sites de Normandie (76b et 50).

L’échelon départemental plébiscité

Le bilan montre aussi que 93 % des SAS fonctionnent à l’échelle du département. Cet échelon est privilégié en raison de l’adossement du SAS sur les moyens du Samu et les organisations préexistantes en matière de permanence des soins. Dans 70 % des cas, c’est l’association portant la régulation ambulatoire qui embauche les opérateurs de soins non programmés (OSNP, en appui du médecin généraliste régulateur, chargé du respect du parcours de soins par les appelants). Dans les autres SAS (30 %), les OSNP sont embauchés par l’établissement de santé siège du Samu. « Cette répartition témoigne de la volonté de nombreuses associations portant la filière ambulatoire de se saisir pleinement de leurs missions d’organisation de la filière » écrit la DGOS.

Accès par le numéro 15

Le lancement des SAS a permis d’absorber de manière « satisfaisante » des afflux d’appels via principalement le numéro 15. « Malgré une augmentation des appels de 24 % en moyenne à la suite du lancement des SAS, cet afflux est absorbé de manière satisfaisante lorsque l’articulation premier décroché – second décroché par les filières est optimisée », lit-on. En moyenne, un SAS a décroché 483 appels par jour (avec un maximum de 1 200 pour le SAS 59) au cours de la période étudiée (septembre 2021 à août 2022). Le nombre d’appels continue d’augmenter une fois le SAS lancé. À titre comparatif, en février 2023, un SAS décroche en moyenne 885 appels par jour. En revanche, la mise en place du SAS permet de « contenir », « voire de faire baisser dans certains départements » l’évolution du nombre de dossiers adressés aux urgences, et ce malgré la hausse des appels.

Sur la nature des appels, près de 61 % des décisions prises par les SAS sont des conseils médicaux simples, et cette part a tendance à s’accroître avec le temps. Les conseils médicaux simples délivrés occupent aussi une part importante des décisions prises par la régulation de médecine ambulatoire. Cela témoigne d’un autre aspect important du déploiement du SAS en faveur de l’éducation à la santé pour un bon usage des organisations de soin.

3 622 généralistes effecteurs des SAS

Au 28 février 2023, 3 622 médecins généralistes étaient inscrits sur la plateforme numérique nationale qui regroupe les professionnels effecteurs volontaires. Cela représente environ 240 médecins effecteurs volontaires en moyenne par SAS, avec des disparités importantes selon les territoires. Ce chiffre est néanmoins en augmentation depuis août 2022 (2 300 médecins de plus). Malgré quelques bugs, le ministère considère que cette plateforme est aujourd'hui « confirmée » comme « un outil susceptible de garantir une participation du plus grand nombre d’effecteurs potentiels, de fluidifier l’accès à des soins non programmés en ville et à terme de suivre l’activité des SAS ».