Tiers payant pour le 100% santé : sous pression du gouvernement, les complémentaires renvoient la balle aux éditeurs et aux professionnels

Prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2021, le tiers payant intégral dans le champ du « 100 % santé » pour les lunettes, les audioprothèses et le dentaire (couronnes, bridges et dentiers) doit être généralisé au 1er janvier 2022. Pour mémoire, ce dispositif donne accès à des soins et des équipements pris en charge à 100 % après remboursement par l’Assurance-maladie et les complémentaires.

Or pour garantir la bonne application de la dispense d’avance de frais, les députés ont adopté dans le cadre du budget de la Sécu pour 2022 un amendement qui encadre également le fonctionnement des services numériques de tiers payant développés par ces organismes. « C'est une des conditions essentielles de réussite de cette réforme compte tenu des montants potentiellement importants que peut représenter l’avance de certains soins ou dispositifs médicaux (l’avance d’une aide auditive prise en charge intégralement dans le cadre du 100 % santé est par exemple de 950 euros) », peut-on lire dans l'exposé des motifs de cet amendement.

De fait, ces services devront répondre à « des caractéristiques définies par décret, qui pourraient porter sur les conditions de mise à disposition des informations relatives aux droits et garanties des personnes couvertes par les contrats, sur les modalités et délais de délivrance de l’accord des organismes lorsque la prestation est soumise à accord préalable, ainsi que sur les délais et garanties de règlement des sommes dues ».

Refus des représentants des opticiens

Face à ces obligations qui ne les concernent uniquement « sans impliquer ni les professionnels ni les éditeurs de logiciels », les trois familles d'assurance complémentaires (Mutualité française, Fédération française de l'assurance, Centre technique d'institution de prévoyance) voient rouge.

Ces organismes considèrent qu'ils ont fait « leur job » et appellent les pouvoirs publics à regarder ailleurs pour connaître les « vraies raisons du faible recours au panier 100 % santé », notamment chez les opticiens. Dans ce secteur, « où plus de 90 % des ventes se font en tiers payant et où les complémentaires ont proposé dès 2019 aux professionnels d'aller plus loin dans la dématérialisation et la mise en place de solutions universelles , les représentants des opticiens ont rejeté cette voie », déplorent les complémentaires. « Ils ont préféré remettre en cause la légitimité des complémentaires à accéder aux informations nécessaires aux remboursements », ajoutent-elles.

Dans la même veine, pour l'audiologie, « la réforme du 100 % Santé est déjà une réussite , disent-ils. Le plein succès de la réforme ne dépend pas d'un encadrement de plus des complémentaires qui contribuent déjà fortement à sa mise en œuvre ». Pour assurer le succès de cette réforme, les complémentaires appellent les pouvoirs publics à « lever les freins réels à la pratique du tiers payant » et à « inciter » les professionnels et les éditeurs de logiciels à assurer des échanges d’information automatisés et sécurisés.