Assistants médicaux : ce que mijote la Cnam

Libérer du temps médical, cette priorité fixée par le ministère de la Santé pour garantir à la population l'accès à un médecin traitant devrait notamment se concrétiser dans la négociation conventionnelle par le développement des assistants médicaux. Ce dispositif, lancé il y a trois ans via l'avenant 7 à la convention de 2016, a eu un impact « positif » selon le dernier bilan présenté par la Cnam. En effet, l'analyse de 305 contrats signés sur les 3 545 comptabilisés au 1^er octobre 2022 montre que le recrutement d'assistant a permis aux généralistes de prendre davantage de patients médecin traitant (+ 9,9 %, soit 135 patients supplémentaires en moyenne) et d'augmenter leur file active (+ 5,3 %). Et ce quels que soient la taille de départ de leur patientèle et le temps de travail de l'assistant.

Mais face aux sept millions de Français sans médecin traitant, le gouvernement appelle aujourd'hui les partenaires conventionnels à mettre les bouchées doubles. Au lancement du CNR santé au Mans début octobre, François Braun avait fixé l'objectif de 10 000 assistants médicaux recrutés d'ici à 2025. Pour atteindre ce but en trois ans, l'Assurance-maladie propose donc de changer les règles du jeu pour promouvoir un contrat « simple, assoupli et attractif ».

Critères d'éligibilité

Et donc elle accepte de revoir largement les critères d'éligibilité au dispositif. Si sa participation financière au recrutement d'un assistant médical est toujours réservée aux médecins libéraux de secteur I ou de secteur II avec engagement de modération tarifaire (adhérents à l’Optam ou l'Optam-Co), elle propose de ne plus réserver le versement de cette aide aux seuls médecins en exercice regroupé d'au moins deux praticiens. C'était une demande de tous les syndicats.

Autre modification de taille mise sur la table : la suppression de la condition de l'exercice coordonné (maison de santé, équipe de soins primaires, autres formes d'organisations pluripro). En revanche, pour être éligible à cette subvention, les médecins devront tout de même « s'engager à participer à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ». L'adhésion est même « obligatoire » lorsqu'une CPTS existe dans le territoire. En réalité, cette condition reste peu contraignante puisqu'on ne dénombre, pour l'heure, que 736 organisations de ce type (dont 300 ayant contractualisé avec la Cnam), loin de couvrir tout le territoire.

Par ailleurs, l'Assurance-maladie accepte aussi de ne plus conditionner le financement à l'emploi d'un assistant médical à temps plein uniquement pour les zones sous denses. Là aussi, c'est une revendication forte des syndicats. En revanche, il ne sera plus possible d'embaucher un assistant à tiers-temps, mais uniquement à temps plein ou à mi-temps. Enfin, la Cnam accepte de déconnecter le versement de cette aide du forfait structure (volet 3). Jusqu'à présent, les volets 2 et 3 ne sont accessibles que si tous les indicateurs du volet 1 (équipement du cabinet et exercice coordonné) sont atteints.

Des contreparties assouplies

Les contreparties vont également être assouplies. Si les objectifs à atteindre pour les signataires du contrat continuent à être modulés selon la patientèle, un nouveau modèle de calcul de ceux-ci plus « linéaire » vise à éviter les effets de seuils, un frein remonté par les syndicats. De fait, l'effort d'augmentation des patients médecin traitant pour les généralistes sera le même pour ceux qui ont, à ce jour, entre 695 et 940 patients : soit s'engager à prendre 304 patients en plus avec un assistant à temps plein.

Et pour ceux qui, au départ, avaient une patientèle médecin traitant supérieure à 940, les efforts demandés seront moins importants. Par exemple, un médecin généraliste, qui a actuellement 1 060 patients médecins traitants adultes dans sa file active et qui contractualisé pour pouvoir recruter un assistant à temps plein, devra augmenter sa patientèle de 283 patients au bout de 3 ans. Un objectif un peu plus bas que dans le dispositif actuel. En revanche, la Cnam est restée muette, à ce stade, sur les nouveaux montants des aides qui seront versées.