Secteur I, Secteur II, sanctions, revalorisations : ce qui vous attend

La trentième version du projet d’avenant à la convention a été la bonne ! Quatre syndicats de médecins libéraux (CSMF, SML, LE BLOC et FMF) ont paraphé un relevé de conclusions, étape préalable à leur signature définitive et à la mise en œuvre de cet accord conventionnel majoritaire. Le texte doit être soumis à MG France (dont le président Claude Leicher avait dû quitter la séance).

Voici ce que prévoit, sauf modifications marginales, le texte finalisé jeudi à la CNAM par les partenaires conventionnels, au terme d’une séance marathon.

• Dépassements abusifs, seuil/repère, sanctions.

Le taux de 150 % du tarif Sécu (soit 70 euros pour une consultation de spécialiste à 28 euros), qui devait servir à caractériser explicitement le dépassement abusif, figure dans le texte final mais uniquement dans le préambule, ce qui en limite la portée. Surtout, ce seuil n’est plus qu’un simple « repère », parmi d’autres.

Enfin, ce plafond pourra être différencié dans « certaines zones géographiques limitées », ce qui permet un aménagement probable dans les grandes villes. Les représentants des spécialistes sont donc parvenus à édulcorer fortement le texte pour éviter une application trop mécanique de la procédure de sanctions.

De fait, l’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectuera au regard de différents critères : le taux de dépassement lui-même, certes, mais aussi son évolution annuelle, la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués ainsi que le dépassement moyen annuel par patient mais aussi la spécialité du praticien, son niveau d’expertise et de compétence et enfin le lieu d’implantation de son cabinet.

Les praticiens qui factureraient des dépassements abusifs seront passibles de sanctions pouvant aller de la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux jusqu’à leur déconventionnement.

L’avenant met par ailleurs en place une procédure préalable d’avertissement avant sanction.

• Contrat d’accès aux soins.

Afin d’améliorer l’accès aux soins des patients, un contrat réversible et d’une durée de 3 ans sera proposé aux praticiens de secteur II mais aussi, fait nouveau majeur, aux anciens chefs de clinique bloqués en secteur I. Une façon de rétablir une injustice ancienne pour ces médecins titrés mais pénalisés par leur choix initial, faute de revalorisation des tarifs opposables.

Les médecins éligibles volontaires disposeront d’une première fenêtre de tir de six mois pour souscrire au contrat entre le 1er janvier et le 30 juin 2013 mais ils pourront rejoindre le contrat à l’issue de ce délai.

Ce contrat individuel d’accès aux soins sera finalement réservé aux praticiens dont le taux de dépassement n’excédera pas 100 %. Un médecin de secteur II facturant des dépassements moyens de 130 % ne serait donc pas éligible.

Les médecins qui y souscriront s’engagent à geler leur pratique tarifaire (c’est-à-dire les tarifs pratiqués pour les principaux actes, la part des actes en tarifs opposables et le taux de dépassement). En pratique, le taux moyen de dépassement devrait diminuer au fur et à mesure de la hausse symétrique des tarifs opposables dans le cadre du contrat.

Ce contrat élargit le périmètre des tarifs opposables que le praticien s’engage à respecter pour les patients modestes (situations d’urgence, patients en CMU-C mais aussi les 876 000 personnes qui ont déjà demandé une « attestation » pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé). À noter qu’il ne s’agit plus des patients « éligibles » à l’ACS (4 millions de personnes...), ce qui aurait ouvert la porte à de nombreux contentieux médecins/patients. Comme prévu, les autres patients dans le cadre du contrat seront mieux remboursés par l’assurance-maladie (du fait de l’alignement des bases de remboursement sur le taux de secteur I, plus favorable au patient). La CNAM prendra en charge les cotisations sociales des médecins adhérant pour la part des actes réalisés aux tarifs opposables.

L’assurance-maladie souhaite que la « grande majorité » des médecins de secteur II éligibles adhèrent au contrat d’accès aux soins d’ici au 1er juillet 2013. À ce stade, un seuil d’un tiers d’adhésion (des 25 000 médecins éligibles) a été fixé à la date du 1er juillet 2013 pour la mise en place du contrat et l’application des revalorisations de secteur I. Mais ce plancher n’est qu’indicatif puisque les partenaires peuvent convenir par avenant de l’aménager. Un observatoire sera créé pour veiller à la bonne mise en œuvre du contrat d’accès aux soins.

• Revalorisations du secteur I : trois grands axes

L’accord prévoit plusieurs mesures de revalorisation du secteur I portant sur certains actes techniques jugés sous cotés, des consultations lourdes ciblées et le rôle clé du médecin traitant.

- CCAM technique.

Il s’agit d’achever enfin la progression vers les tarifs cibles (revalorisés) de la nomenclature technique (CCAM technique). Celle-ci s’étalera sur trois ans, notamment par redéploiement.

De fait, un plan d’économies de 200 millions d’euros sur trois ans sur l’imagerie médicale (radiologie, IRM, échographies non obstétricales…) doit permettre de financer les tarifs d’une douzaine d’autres spécialités. La convergence vers les tarifs cibles de la CCAM se réalisera en trois étapes au 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier 2015, soit plusieurs mois avant les échéances prévues encore a semaine dernière.

À noter que les médecins de secteur I et de secteur 2 adhérant au contrat d’accès aux soins pourront bénéficier de la majoration forfaits modulables (coefficient multiplicateur K) pour les actes d’accouchement.

- Forfait médecin traitant généralisé

Sous la pression forte de MG France, l’assurance-maladie a accepté in extremis le principe d’un forfait médecin traitant qui a vocation à être généralisé à tous les patients (ne bénéficiant pas d’une exonération de ticket modérateur) pour rémunérer la prévention, le suivi et le volet médical de synthèse, compte tenu de l’engagement financier de l’UNOCAM. Ce rôle pivot de suivi et de coordination assumé par le médecin traitant fera l’objet d’un forfait annuel spécifique (RMA) par patient de 5 euros, à compter du 1er juillet 2013. L’ultime projet de texte ne retient donc plus de limite d’âge (patients âgés de plus de 60 ans) pour la perception du forfait médecin traitant. Autre nouveauté : l’ouverture de nouvelles négociations d’ici le 1er avril 2013 afin de « généraliser progressivement les forfaits et prévoir leur valorisation » selon un calendrier à définir.

- Consultations lourdes et complexes 

Ce n’est pas tout. Au chapitre de la CCAM clinique cette fois, l’accord entérine la mise en place d’une rémunération forfaitaire (MPA) de 5 euros par consultation qui serait versée directement aux médecins de secteur I et de secteur II adhérant au contrat pour la prise en charge des patients de plus de 85 ans à partir du 1er juillet 2013 et pour les patients de 80 ans à partir du 1er juillet 2014.

Plusieurs consultations approfondies (longues et complexes) de parcours ont été définies, valorisées à hauteur de 2C. Elles feront l’objet de majorations à compter du 1er juillet 2013, pour le suivi des insuffisants cardiaques et les sorties d’hospitalisation. Une revalorisation de 5 euros des pédiatres des secteur I et II adhérant au contrat est programmée pour la prise en charge des nouveaux-nés grands prématurés (moins de 32 semaines) et des jeunes enfants atteints de maladie congénitale grave.

Les médecins ont enfin obtenu que le délai de consultation « soit adapté » entre deux avis ponctuels de consultant (C2) et soit ramené de 6 à 4 mois.