Fraudes, le satisfecit de la Cnam

Nouveau record pour l’Assurance-maladie. En 2023, la caisse a détecté et stoppé des fraudes représentant plus de 466 millions d’euros de préjudice financier. Le directeur général de la Cnam s’est félicité de ce « changement d’échelle », lors de la présentation du bilan fin mars. Force est de constater que les montants augmentent d’année en année ; en 2014, la perte évitée représentait un peu moins de 200 millions, selon l’organisme de protection sociale. À noter que les mises en recouvrement dans le cadre des fraudes fiscales s’élèvent, elles, à 15,2 milliards. Et du côté des entreprises, les seuls redressements Urssaf sur la fraude sociale atteignent 1,2 milliard en 2023…

Alors, les fraudes augmentent-elles de façon exponentielle ? Pas forcément. À force de mettre davantage de moyens et de recouper les fichiers, les services de l’État et de la Sécu identifient mieux et bloquent plus rapidement les pratiques frauduleuses. Du côté de l’Assurance-maladie, 300 agents viendront rejoindre en 2024 les 1 500 déjà dédiés à la lutte anti-fraude. La Cnam se dote aussi de 60 cyber-enquêteurs spécialistes des réseaux sociaux, du dark web et des nouvelles technologies. Par ailleurs, la Cnam se réjouit des campagnes de contrôle ciblées qui ont porté leurs fruits l’an passé sur les centres de santé. La Cnam a constaté sur ce terrain une forte hausse des dérives, avec 58,1 millions de fraudes stoppées (contre sept millions en 2022) et a procédé au déconventionnement de 21 centres escrocs.

Qu’en est-il de la responsabilité des praticiens ? Si 26 % des fraudes sont commises par des professionnels de santé, celles-ci représentent 70 % du préjudice global (54 % des fraudes étant le fait des assurés mais pour 19,5 % du montant total). Sur le « podium » figurent les pharmaciens, les centres de santé puis les infirmiers. Les médecins spécialistes arrivent en 5^e position (23 M€ en 2023 contre 15 M€ en 2022) et les généralistes en 7^e position (18 M€ contre 5 M€ l’année précédente). Le non-respect de la nomenclature et les prestations fictives constituent les principales fraudes, estimait la Cnam dans son bilan à mi-parcours. S’il ne communique pas sur le nombre de blouses blanches impliquées, le directeur de l’Assurance-maladie affirmait fin 2023 que la fraude « reste le fait d’une minorité de professionnels de santé ». Sur l’année, douze professionnels (aucun médecin) ont été déconventionnés en urgence. Pour 2024, l’objectif est d’atteindre 500 millions d’euros. À bon entendeur.