Après un deuxième 49.3, ce qui a changé dans le PLFSS

Que sortira-t-il du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2023 ? Le texte qui a entamé son parcours législatif fin septembre a fait l’objet d’un nouveau 49.3 cette semaine. Après avoir engagé la responsabilité de son gouvernement pour la partie recette le 20 octobre, Élisabeth Borne a réitéré le 26 octobre sur la partie dépenses. Deux motions de censure ont été déposées le 27.

Alors que sur la partie dépenses la Première ministre avait indiqué retenir tous les amendements adoptés en commission des Affaires sociales, pour la dernière partie du texte, ce sont plus de 150 amendements qui ont été retenus.

Sur la 4e partie du texte, plusieurs mesures et amendements de la commission des Affaires sociales suscitaient des inquiétudes chez les généralistes en activité mais aussi chez les futurs omnipraticiens. Tous ne figurent pas dans la nouvelle version du PLFSS qui devrait arriver au Sénat début novembre.

Des mesures de la future convention appliquées immédiatement

Dans le cadre de l’article sur la vie conventionnelle, un amendement spécifique à la future convention médicale a été glissé. Exit le délai de six mois après la signature du texte conventionnel et l’entrée en vigueur de certaines mesures. Cet amendement a été déposé par le gouvernement « au regard de l’urgence de leur déploiement ». Il s’agira des mesures « relatives au recrutement de personnels salariés ayant vocation à assister les médecins dans leur pratique quotidienne, à la participation à l’effection et à la régulation des soins non programmés, à l’installation et à l’exercice en zones à faible densité médicale ».

Alors que les négociations vont débuter dans quelques jours, la question des rémunérations sera sur la table. Et les travaux du Haut Conseil des nomenclatures ne devraient pas être terminés. Un article ajouté au PLFSS pourrait permettre d’intégrer les conclusions malgré tout. Le texte ouvre en effet la possibilité pour le gouvernement de « chaque année » définir « une liste des prestations et des actes dont la hiérarchisation et les tarifs doivent être révisés lors de l’année suivante selon des modalités précisées par décret ».

Le calcul de la fraude par extrapolation élargie

Sur la fraude des professionnels de santé, l’article 44 qui permettra « aux caisses d’assurance maladie de calculer les indus qu’elles réclament en extrapolant les résultats de contrôles par échantillon » a été amendé afin de lever « une ambiguïté » en précisant que « le dispositif a vocation à s’appliquer dans tous les cas où la réglementation n’est pas respectée et non uniquement en cas de non-respect des règles de tarification ».

Téléconsultation

Sur la téléconsultation, l’article limitant le versement des indemnités journalières aux arrêts de travail prescrits par le médecin traitant a été complété par une mention des plateformes de téléconsultation. Elles devront informer les professionnels de santé et les assurés des règles.

L’amendement visant à limiter la réalisation des actes de téléconsultation par le biais d’une MSP, d’une officine ou d’une collectivité ne figure plus dans le texte.

Quelques évolutions sur la prévention

Concernant les trois rendez-vous de prévention à des âges clés, il a été précisé qu’ils « doivent aussi être le lieu de repérage des violences sexistes et sexuelles ». Des objectifs ont également été ajoutés comme la promotion de « l’activité physique et sportive »… Un article a par ailleurs été ajouté afin d’autoriser la réalisation d’un dépistage néonatal de la drépanocytose de façon systématique et obligatoire, dans le cadre d’une expérimentation de trois ans dans trois régions.

L’article permettant aux pharmaciens, infirmiers et sages-femmes de prescrire des vaccins a lui été complété pour permettre aux étudiants de 3e cycle de médecine et de pharmacie d’administrer également les vaccins dans le cadre de leurs stages « sous la supervision du maître de stage ». La liste des vaccins et les personnes susceptibles d’être vaccinées doivent être « déterminées par un arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé ».

Cumul emploi-retraite et incitations pour les zones sous-denses

Sur la partie dépense, l’amendement sur l’exonération des cotisations d’assurance vieillesse pour les médecins en cumul emploi-retraite a donc été entériné. Le texte précise néanmoins qu’il s’agira des cotisations « dues au titre de l’année 2023 ». Plusieurs syndicats s’étaient d’ailleurs félicités de cette mesure. Le SML réclamant néanmoins sa prolongation sur une période de cinq ans.

Dans la 4e partie du texte, un amendement prévoit par ailleurs d’appliquer aux zones sous-denses une disposition prise pour répondre à la crise sanitaire qui permettait aux médecins retraités de « cumuler entièrement une pension de retraite liquidée au titre d’un régime de base légalement obligatoire avec les revenus tirés d’une activité reprise ou poursuivie en qualité de professionnel de santé », en ne leur « appliquant ni le délai de carence de six mois en cas de reprise d’activité auprès du dernier employeur ni le plafond de cumul de revenus d’activité et de retraite ».

Une 4e année supervisée par « un praticien situé dans le bassin de vie »

Pour les futurs étudiants en médecine générale, la mesure sur l’ajout d’une quatrième année au DES a fait l’objet de quelques modifications. Le stage devra donc être effectué « sous un régime d’autonomie supervisée par un praticien situé dans le bassin de vie », les députés insistant sur « la nécessaire proximité géographie » pour ces stages ambulatoires réalisés en priorité dans les zones sous-denses. Un amendement stipule par ailleurs que « ces stages peuvent permettre la découverte d’une communauté professionnelle territoriale de santé »… Il est aussi fait mention de la rémunération qui pourra « faire l’objet d’aménagements spécifiques tenant compte des conditions d’exercice de stage », renvoyant ensuite à un futur décret.

Sur l’installation, l’article sur la création d’un guichet unique a été complété. Celui sur un conventionnement sélectif introduit par un amendement en commission des Affaires sociales ne figure plus dans le texte.

La permanence des soins assurée par les médecins mais pas seulement

Un nouvel article entend « introduire la notion d’une responsabilité collective de participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu’en ville » et « élargir à de nouveaux professionnels la permanence des soins ambulatoire : les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d’État ».

Le texte retenu par le gouvernement reprend également l’ajout d’un article sur une expérimentation permettant d’envoyer ponctuellement les médecins d’une zone surdotée dans une zone sous-dotée. L’expérimentation devrait concerner trois régions.

Des expérimentations concernant les infirmiers

Adopté en commission des Affaires sociales, l’amendement concernant le déremboursement des cures thermales ne figure plus dans le texte. Celui portant sur une expérimentation pour autoriser les infirmiers à signer les certificats de décès constitue, lui, un article supplémentaire du PLFSS. Un autre article prévoit une expérimentation autorisant les IPA à prendre en charge directement les patients dans le cadre de structures d’exercice coordonné.

Lors de l'activation du 49.3, Élisabeth Borne s'est félicitée de ce « texte de progrès » qui a été « profondément modifié et amélioré » par les députés. Si les motions de censure n'obtiennent pas la majorité des signatures, le texte devrait arriver au Sénat début novembre avant de revenir à l'Assemblée nationale.